Resumen
Antecedentes
Se ha encontrado que la asociación de la obesidad con el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva, a saber, asma y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es significativa en estudios de población general, y la pérdida de peso en los obesos ha demostrado ser beneficiosa en el control de la enfermedad. Los pacientes obesos parecen presentar un fenotipo específico de enfermedad pulmonar obstructiva que incluye una respuesta reducida a los corticosteroides. La obesidad se reconoce cada vez más como un factor importante a documentar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva y una comorbilidad crítica a informar en pacientes diabéticos, ya que puede influir en el manejo de la enfermedad. Este informe presenta datos que contribuyen a establecer la relación entre la enfermedad pulmonar obstructiva en una cohorte de diabéticos, una población altamente susceptible a la obesidad.
Métodos
Un total de 1003 sujetos en entornos de práctica comunitaria fueron entrevistados en casa en el momento de la inscripción en el Sistema de información sobre diabetes de Vermont, un programa de apoyo a la toma de decisiones clínicas. Los pacientes autoinformaron sus características personales y clínicas, incluido cualquier antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva. Los datos de laboratorio se obtuvieron directamente del laboratorio clínico y los medicamentos actuales se obtuvieron por observación directa de los envases de medicamentos. Realizamos un análisis transversal de los sujetos entrevistados para evaluar una posible asociación entre los antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva y la obesidad.
Resultados
En un modelo de regresión logística multivariable, los antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva se asociaron significativamente con la obesidad (índice de masa corporal ≥30) incluso después de corregir posibles factores de confusión, como el sexo, bajos ingresos (<$30 000/año), número de comorbilidades, número de prescripciones medicamentos, tabaquismo y problemas con el alcohol (odds ratio (OR) ajustado = 1,58, PAGS = 0,03, intervalo de confianza (IC) del 95% = 1,05, 2,37). Esta asociación fue particularmente fuerte y significativa entre las pacientes (OR = 2,18, PAGS= < 0,01, IC = 1,27, 3,72) pero no en pacientes masculinos (OR = 0,97, PAGS= 0,93, IC = 0,51, 1,83).
Conclusión
Estos datos sugieren una asociación entre la obesidad y la prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva en pacientes con diabetes, y las mujeres muestran una asociación más fuerte. Se necesitan estudios futuros para identificar el mecanismo por el cual las mujeres desarrollan de manera desproporcionada la enfermedad pulmonar obstructiva en esta población.
Antecedentes
Obesidad, definida por la OMS como un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2es una epidemia mundial[[1]. En 2017-2018, la prevalencia de obesidad ajustada por edad en adultos de EE. UU. fue del 42,4 %, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres o entre grupos de edad. [2]. La prevalencia ajustada por edad de obesidad severa (IMC ≥ 40 kg/m2) en adultos fue del 9,2% y fue mayor en mujeres que en hombres[[2]. La obesidad puede conducir a mayores riesgos para la salud asociados con una alta morbilidad y mortalidad prematura. [3,4,5,6,7]. La mortalidad relacionada con la obesidad ocupa el segundo lugar después de la mortalidad relacionada con el tabaco como la principal causa de muerte prevenible en los Estados Unidos. [8].
La obesidad es un factor de riesgo bien conocido de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y algunas formas de cáncer. [9]; sin embargo, cada vez es más evidente que la obesidad también es un factor de riesgo para el desarrollo de ciertas enfermedades respiratorias[[10].
Las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, que incluyen enfisema, bronquitis crónica, asma, hipertensión pulmonar y enfermedades pulmonares ocupacionales, constituyen la cuarta causa principal de muerte en los Estados Unidos. [11]. La enfermedad pulmonar obstructiva, un componente de la enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores, incluye asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema y bronquitis crónica) [12]. El asma es una de las principales causas de morbilidad en los Estados Unidos y afecta al 7,7 % de la población estadounidense, con predominio femenino (9,1 % de mujeres frente a 6,1 % de hombres (CDC, 2018). El costo anual del asma es de más de $80 mil millones en gastos médicos, días de trabajo y escuela perdidos, y muertes[[13]. Gran parte de este costo está relacionado con la carga de las exacerbaciones agudas [14].
Varios estudios han descrito una asociación entre el IMC y el asma en adultos[[15,dieciséis,17], particularmente en mujeres[[18,19,20,21]. Por ejemplo, entre 19 126 adultos holandeses, las mujeres obesas tenían casi el doble de probabilidades de tener asma en comparación con las mujeres de masa corporal normal. [22].
También se han informado estudios prospectivos que muestran una asociación entre la obesidad y el asma. Uno de estos estudios incluyó a 85.911 mujeres que fueron seguidas durante un período de 4 años. Los autores informaron una fuerte relación dosis-respuesta entre el IMC y el riesgo relativo de asma de nueva aparición. [23]. Otros estudios prospectivos también han informado que la obesidad precede al desarrollo del asma. [dieciséis, 24]. Al igual que con los estudios transversales, muchos de estos estudios prospectivos mostraron un efecto más fuerte en las mujeres que en los hombres.
Los pacientes obesos con asma tienen 2,8 veces más probabilidades de tener una mala calidad de vida específica del asma, 2,7 veces más probabilidades de tener un mal control del asma y 5 veces más probabilidades de ser hospitalizados por asma que los no obesos (IMC inferior a 25 kg/ metro2) incluso después de ajustar por variables de confusión[[25]. Además, la pérdida de peso se asocia con una mejora en algunas medidas del estado del asma. [24]. Aunque estos estudios no son definitivos, la consistencia de los resultados proporciona alguna evidencia para respaldar una relación causal entre la obesidad y el asma.
También hay estudios que reportan una asociación entre la obesidad y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), que incluye bronquitis crónica y enfisema. Sin embargo, en pacientes con sobrepeso, parece existir una paradoja. La obesidad no empeora los síntomas de la función respiratoria de la EPOC. [26]y parece tener un efecto protector en relación con la mortalidad, pero los resultados son diferentes en la obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m2)[[27]. Un estudio informó un aumento significativo de muertes por enfermedad respiratoria en sujetos con un IMC ≥40 kg/m2 (cociente de riesgo = 5,78, intervalo de confianza (IC) del 95% = 1,09, 30,61). La diabetes es una comorbilidad común de la EPOC. [27]y se asocia con deterioro de la función pulmonar [28]. No obstante, la asociación entre la EPOC y la diabetes no se ha establecido completamente epidemiológica o clínicamente.
En este estudio transversal, buscamos describir la asociación entre la obesidad y la enfermedad pulmonar obstructiva (asma, enfisema y bronquitis) en una cohorte de pacientes de atención primaria con diabetes.
Métodos
Este estudio es parte de un proyecto más grande, el Sistema de Información sobre la Diabetes de Vermont (VDIS), un estudio de 7412 adultos con diabetes en prácticas de atención primaria. [29]. Los sujetos comprendían todos los adultos diabéticos en 64 prácticas en Vermont y los adyacentes New Hampshire y Nueva York. Se completó una encuesta de campo en 2003–2005 con una submuestra aleatoria de sujetos. De 1007 sujetos encuestados, cuatro fueron dados de baja por información incompleta, quedando una muestra final de 1003.
Los sujetos completaron un cuestionario en casa y luego fueron visitados por un asistente de investigación capacitado que revisó las respuestas del cuestionario, ayudó al sujeto con cualquier respuesta faltante o inaceptable, revisó los medicamentos del sujeto y midió su altura y peso usando un estadiómetro portátil y una báscula. La raza, la educación, los ingresos, el estado civil, el estado funcional, el tabaquismo, el consumo de alcohol y las condiciones comórbidas se obtuvieron mediante un cuestionario. La variable de resultado primaria, presencia de enfermedad pulmonar obstructiva, fue la respuesta del paciente a la pregunta “¿Tiene asma, enfisema o bronquitis crónica?” La principal variable predictora fue la obesidad definida como IMC >30 kg/m2.
Para determinar la comorbilidad se utilizó una modificación del Cuestionario de Comorbilidad Autoadministrado [30] en el que le preguntamos a cada paciente si había tenido las siguientes condiciones: infarto, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular, demencia, enfermedad reumática, úlcera péptica, cirrosis, parálisis, insuficiencia renal, complicaciones vasculares diabéticas, SIDA/VIH y depresión. Todos los pacientes también tenían diabetes, que no estaba incluida en el recuento de comorbilidad. La mayoría de los datos de laboratorio se obtuvieron de los laboratorios clínicos locales de los pacientes, que utilizaron el mismo método de cromatografía líquida (HPLC) de alto rendimiento para el control de la diabetes y las complicaciones/Epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la diabetes para la determinación de la hemoglobina glicosilada (A1C). Menos del 1 % de las pruebas de A1C se realizaron con el instrumento de punto de atención del inmunoensayo Bayer DCA 2000, que se compara favorablemente con el método HPLC[[31].
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Investigación Humana de la Universidad de Vermont. Los sujetos entrevistados dieron su consentimiento informado por escrito. El protocolo de estudio completo y las variables y los perfiles de medicación de los sujetos se han informado previamente. [29, 32].
Enfoque estadístico
Utilizamos la regresión logística para evaluar la relación univariante de la enfermedad pulmonar obstructiva como variable de resultado con la obesidad (IMC ≥30 kg/m2) como predictor. Luego ajustamos por posible confusión por factores sociales y clínicos. Los posibles factores de confusión evaluados fueron sexo (masculino/femenino), edad (años), raza (blanca/otra), nivel de hemoglobina glicosilada (A1C; %), uso de insulina (sí/no), historial autoinformado de problemas con el alcohol (sí/ no), tabaquismo (sí/no), uso actual de estrógenos (sí/no), bajos ingresos anuales (<$30,000 por año), duración de la diabetes en años, número de comorbilidades (excluyendo enfermedad pulmonar y diabetes) y número de medicamentos recetados. Para reducir el número de variables en el modelo final, excluimos los posibles factores de confusión asociados con el resultado en los análisis univariados con PAGS> 0,15. Una asociación tan débil implica que es poco probable que la variable sea un factor de confusión. Debido a que la asociación entre diabetes y obesidad tiene un fuerte componente de género, también realizamos análisis multivariados por separado para hombres y mujeres. Utilizamos Stata/SE v.14 (StataCorp, College Station, TX, EE. UU.) para todos los análisis.
Resultados
La población de estudio fue representativa de adultos con diabetes en prácticas de atención primaria en el norte de Nueva Inglaterra, EE. UU. Uno de cada cinco informó antecedentes de enfermedad pulmonar y dos tercios eran obesos (Tabla 1).
Mesa 2 presenta asociaciones univariadas entre la enfermedad pulmonar obstructiva y las demás variables de estudio que tenían el potencial de asociarse significativamente con la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva.
A continuación, las posibles variables de confusión asociadas con la enfermedad pulmonar obstructiva con PAGS< 0,15 se incluyeron en un modelo de regresión logística utilizando la prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva como resultado. Este modelo ajustado mostró una asociación significativa entre la enfermedad pulmonar obstructiva y la obesidad (odds ratio (OR) = 1,58; IC del 95% = 1,05, 2,37; PAGS= 0.03) (Tabla 3).
Para probar la hipótesis de que la asociación entre la enfermedad pulmonar obstructiva y la obesidad se observa principalmente en mujeres, realizamos un análisis estratificado por género. Este modelo de regresión logística multivariable ajustado mostró una asociación altamente significativa entre la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva y la obesidad en mujeres (OR = 2,18; IC del 95% = 1,27, 3,72; PAGS= 0,01) pero no en hombres (OR = 0,97; IC 95% = 0,51, 1,83; PAGS= 0,93) (Tabla 4).
Discusión
En esta población de atención primaria los pacientes con diabetes, obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva se asociaron significativa y positivamente, con…
