Colaboradores principales – Jess Bell, kim jackson, Olajumoke Ogunleye y Robin Tacchetti
Contenido
- 1 Introducción
- 2 objetivos del tratamiento
- 3 consejos para el paciente
- 4 Descompensación
- 5 predictores de resultados
- 6 enfoques de tratamiento
- 7 ejercicios de visión
- 7.1 Expansión del campo periférico
- 7.2 Entrenamiento Sacádico
- 7.3 Ejercicios de Adaptación o Estabilidad de la Mirada
- 7.4 Ejercicios de integración visual/vestibular
- 7.5 Ejercicios de habituación
- 7.6 Ejercicios de Cawthorne-Cooksey
- 7.7 Ejercicios de equilibrio de control postural estático y dinámico
- 7.8 Acondicionamiento físico
- 7.9 Tai Chi
- 8 Eficacia del tratamiento para la disfunción vestibular unilateral
- 9 enfoques de tratamiento para pacientes con lesión vestibular bilateral (BVL)
- 10 Eficacia del tratamiento en la disfunción vestibular bilateral
- 11 sugerencias de prescripción de ejercicio
- 12 referencias
Introducción
La alteración vestibular es un problema importante a nivel mundial: el 80 por ciento de las personas mayores de 65 años experimentan mareos. (1) La gravedad, frecuencia y prevalencia aumentan con la edad.(2) Las personas que tienen deterioro vestibular generalmente tienen problemas con la mirada y la estabilidad del movimiento, así como también con disfunción del equilibrio y el control postural.(1) Otros síntomas pueden incluir visión borrosa, aturdimiento y desorientación.(3) La rehabilitación vestibular es un enfoque basado en evidencia para manejar estos problemas.(1) Los médicos que brindan rehabilitación vestibular incluyen médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y audiólogos y se considera una especialidad dentro de estas profesiones.(4)
Objetivos del tratamiento
El objetivo de la rehabilitación vestibular es:(5)
- Mejorar el control postural y el equilibrio.
- Mejorar la capacidad del paciente para ver claramente durante el movimiento de la cabeza (estabilidad de la mirada)
- Mejorar el estado físico general del paciente.
- Reducir el aislamiento social del paciente.
- Disminuir la sensibilidad al movimiento del paciente.
Para que el tratamiento sea eficaz, es esencial un programa adecuado de ejercicios en casa y el cumplimiento del paciente. También es importante que los pacientes sientan que su programa es manejable y está dentro de su nivel de capacidad.(5)
Consejos para pacientes
Los siguientes consejos pueden resultar útiles para los pacientes que participan en programas de rehabilitación vestibular:(5)
- “Lo que te marea un poco te hace bien” (para la hipofunción vestibular crónica)
- «No es necesario que se exceda para que los ejercicios funcionen; solo necesita marearse de leve a moderadamente, pero debería desaparecer con bastante rapidez»
- “No es necesario hacer todos los ejercicios a la vez. Es mejor hacer episodios breves y múltiples de ejercicios durante el día”.
- «Puede resultar útil adoptar estrategias de ‘conexión a tierra’ o ‘calmante’ antes e incluso durante los ejercicios»
Descompensación
Es importante que los pacientes y los médicos comprendan que la recuperación después de una pérdida vestibular puede ser frágil.(5) Los pacientes pueden experimentar una recurrencia de los síntomas o una recaída con fatiga, estrés, períodos prolongados de inactividad, enfermedad u ocasionalmente un cambio en ciertos medicamentos. Esto se denomina «descompensación».(5)(6)
Predictores de resultado
Los siguientes factores predicen un mejor pronóstico en pacientes vestibulares:(5)
- Pacientes que tienen menos discapacidad inicial
- Pacientes que son atendidos más temprano después del inicio.
- Pacientes con déficit vestibular unilateral estable.
- Pacientes parcialmente compensados cuyos síntomas son provocados únicamente por el movimiento.
Enfoques de tratamiento
Ejercicios de orientación de superficies
Los ejercicios de orientación de superficies se realizan de la siguiente manera:(5)
- Los pacientes se acuestan sobre una superficie firme (es decir, cama o suelo).
- Alternativamente pueden sentarse o pararse.
- Los pacientes respiran profundamente y se relajan.
- Deben concentrarse en la sensación de estar acostados tranquilamente en la cama y permanecer quietos durante 5 a 10 segundos.
- Luego deberán cerrar los ojos durante cinco segundos.
Estos ejercicios dirigen la atención del paciente hacia los estímulos somatosensoriales, lo que puede tener un efecto positivo en este grupo de pacientes. Puede ayudar a calmar el sistema nervioso central, mejorar la integración sensorial y mejorar el control postural y el equilibrio. Son particularmente útiles para pacientes con síndrome posconmoción cerebral.(5)
Ejercicios de visión
Los ejercicios de visión se pueden introducir en el siguiente orden:(5)
- Expansión del campo periférico
- Actividades suaves
- Sacádicas
Expansión del campo periférico
Estos ejercicios alientan al paciente a suavizar su mirada y trabajar para aumentar la conciencia del campo visual periférico.
Enfoque suave
El paciente sostiene el carta estelar a una distancia de lectura. Se dan las siguientes instrucciones:(5)(7)
- Mira ‘duro’ el punto en el centro de la estrella
- Observe cómo el punto reduce su tamaño y su conciencia de la periferia disminuye.
- Luego mira el punto ‘suavemente’
- Observa cómo se abre tu periferia
- Mientras te aseguras de seguir mirando el punto, toca cada número en orden con el dedo.
Ejercicio de números 100
El propósito de este ejercicio es estimular los campos visuales periféricos del paciente en una actividad de mesa. Cuando los pacientes aprenden a «suavizar» activamente su mirada, la información visual puede ingresar sin utilizar su sistema focal.(5) El ejercicio se realiza de la siguiente manera:(5)
- El paciente se sienta con el cuadrícula de 100 números delante de ellos, ya sea tumbado o en ángulo utilizando una tabla inclinada
- Se pide a los pacientes que elijan un número para mirar
- Sin mover el foco de su visión de este número, su objetivo es ver tantos números como sea posible lejos del número en el que se están enfocando.
NB: Cuanto más intentan los pacientes ‘concentrarse’, peor tienden a rendir. Por tanto, es importante que los pacientes «suavicen» la mirada para poder ver los números periféricos. Es posible que algunos pacientes deseen utilizar «anteojeras» para bloquear otros números cuando se centran en un bloque específico.(5)
Entrenamiento sacádico
Reloj de pared Sacádicas
Este ejercicio se realiza de la siguiente manera:(5)
- El paciente se para frente a una pared.
- Se colocan 12 objetivos visuales en la pared (por ejemplo, post-its) en un círculo como un reloj.
- Se coloca una X en el medio del reloj.
- Se indica a los pacientes que muevan sus ojos lo más rápido posible desde cada nota post-it hacia la X central, moviéndose primero en el sentido de las agujas del reloj y luego en el sentido contrario a las agujas del reloj.
- Este ejercicio se puede combinar con ejercicios de estabilidad de la mirada (ver más abajo)
Ejercicios de adaptación o estabilidad de la mirada
Los ejercicios de adaptación tienen como objetivo «inducir cambios a largo plazo en la respuesta neuronal del sistema vestibular a una señal de error específica: el deslizamiento retiniano».(8) Deben conducir a la adaptación (es decir, cuando hay una señal de error, el sistema nervioso central intenta reducirla y modifica la ganancia del sistema vestibular).(5)(9)
Su objetivo es:(8)
- aumentar el ganancia del reflejo vestíbulo-ocular (ANTES)(5)
- La ganancia de VOR se define como la relación entre la velocidad del ojo y la velocidad de la cabeza durante los movimientos de la cabeza.
- Idealmente, la ganancia del VOR se aproxima a 1,0. Esto indica que la velocidad del ojo coincide con la velocidad de la cabeza, proporcionando así una estabilidad precisa de la mirada.(10)
- Mejorar la agudeza visual/reducir la cantidad de visión borrosa con los movimientos de la cabeza.
- Disminuir los mareos con los movimientos de la cabeza.
- Mejorar la estabilidad postural
- Reducir los síntomas
Están indicados cuando los pacientes tienen:(5)
- Oscilopsia
- Disminución de la agudeza visual con movimiento de la cabeza (empuje de la cabeza positivo o pruebas dinámicas de agudeza visual)
- Desenfoque o salto del campo visual con el movimiento de la cabeza.
Los ejercicios de adaptación requieren que los pacientes muevan la cabeza mientras se concentran en un pequeño objetivo estacionario (es decir, ejercicios de adaptación X1) o en un objetivo que se mueve en la dirección opuesta a los movimientos de la cabeza (es decir, ejercicios de adaptación X2).(8) Es posible utilizar una pelota de tenis atada a una cuerda para crear un objetivo en movimiento.(5) Se pueden agregar desafíos adicionales (por ejemplo, caminar hacia adelante o hacia atrás).(5)(8) Cabe señalar que:(5)
- La adaptación lleva tiempo
- Es específico del contexto, por lo que es necesario variar el ejercicio.
- La adaptación se ve afectada por el control voluntario.
- Es necesario mantener el objetivo enfocado.
Variables de tratamiento:(5)
- Duración: 1-2 minutos – (Tonks ha descubierto que clínicamente los pacientes responden bien a series que duran menos de 90 segundos)(5)
- Agregar distracción de fondo
- Cambiar la posición del cuerpo (p. ej., sentarse, pararse, caminar)
- Modificar la velocidad (lenta, rápida)
- Variar frecuencia (2 a 3 veces por día, 5 días por semana)
- Modifique la distancia desde el objetivo (3 pies (0,9 m), 8 pies (2,4 m), 10 pies (3 m))
NB: La frecuencia del movimiento de la cabeza debe ser superior a 2 Hz para facilitar la adaptación.(5)
Adaptación del VOR
Después de una lesión vestibular unilateral aguda (UVL), ganancia de VOR vuelve a la normalidad en 1 a 3 meses, pero sólo con bajas frecuencias de movimiento de la cabeza.(13) Durante los movimientos rápidos e impredecibles de la cabeza hacia el lado lesionado, hay un marcado déficit en la función VOR. El deslizamiento de la retina produce una señal de error que el cerebro intenta minimizar aumentando la ganancia del sistema vestibular (adaptación).(5)(6) Los ejercicios de estabilización de la mirada suponen que períodos repetidos de deslizamiento retiniano inducirán la adaptación.(5)
Sin embargo, aunque adaptar la ganancia VOR funciona bien para frecuencias más bajas de movimiento de la cabeza,(5) una estrategia de sustitución que incluya movimientos sacádicos es más eficaz para frecuencias más altas de movimiento de la cabeza (consulte la sección BVL a continuación para ver ejemplos).(14) Aquí es importante comprender la diferencia entre movimientos sacádicos encubiertos y abiertos. (5)(15)
- Las sacudidas encubiertas ocurren durante la rotación de la cabeza y no se pueden ver.
- Las sacudidas manifiestas ocurren después de la rotación de la cabeza y pueden verse
Las sacudidas encubiertas son importantes en la recuperación de la estabilidad de la mirada.(5) y son beneficiosos para la agudeza visual dinámica de pacientes con hipofunción vestibular bilateral.(16)
El riesgo…
