Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) siguen siendo un foco importante en los deportes de equipo debido a su gravedad, el tiempo sustancial perdido en el entrenamiento y la competencia, el notable riesgo de volver a lesionarse ya sea en la misma extremidad o en la contralateral, y sus consecuencias a largo plazo para la salud y función de la rodilla. (1).
Cuando pensamos en las lesiones del LCA, a menudo gravitamos hacia los contribuyentes mecánicos, típicamente alguna combinación de colapso en valgo, rotación interna y traslación tibial anterior. (2,3). Tim McGrath se refiere a este movimiento acoplado como “el molinillo de pimienta”, término que captura la carga rotacional colocada sobre la articulación de la rodilla.
Por supuesto, los factores mecánicos por sí solos no cuentan la historia completa. Es igualmente importante considerar las circunstancias en las que se produce una lesión del LCA: los movimientos, velocidades, reacciones y demandas situacionales que colocan la rodilla en una posición vulnerable. Una proporción considerable de lesiones del LCA ocurren durante cambios de dirección, desaceleraciones y aterrizajes sin contacto tras saltos. (4). Todos estos imponen grandes demandas de frenado excéntrico en las extremidades inferiores y ocurren a altas velocidades de movimiento.
Esto plantea una pregunta importante para el proceso de regreso al juego (RTP). Los practicantes de fuerza y acondicionamiento tradicionalmente han abordado el entrenamiento excéntrico a través de métodos lentos y controlados, como tempos o negativos. Definitivamente tienen valor, pero no reflejan las rápidas acciones de frenado excéntrico comunes en el deporte; ni, fundamentalmente, aquellos presentes en el momento de una lesión del ligamento cruzado anterior.
Esto sugiere un fuerte argumento para explorar métodos de entrenamiento excéntricos más rápidos en ACL RTP.
Cronogramas de regreso al juego y riesgos de volver a lesionarse
La primera y más urgente pregunta ante cualquier lesión es siempre: “¿Cuándo podré volver a jugar?” La respuesta es todo menos sencilla. Volver a jugar después de una lesión del ligamento cruzado anterior es uno de los procesos de toma de decisiones más desafiantes en la medicina deportiva.
En última instancia, volver a jugar se reduce a restaurar las cualidades neuromusculares y la preparación psicológica necesarias para competir de forma segura. Entran en juego innumerables factores que hacen imposible un cronograma estricto.
Pero sí tenemos algunos datos para considerar. El tiempo medio de RTP en el fútbol profesional es de unos siete meses (5); Mientras que en las poblaciones recreativas y no pertenecientes a la élite, el proceso de RTP es prolongado y puede tardar hasta dos años. (6). Aun así, el riesgo de sufrir una segunda lesión del ligamento anterior cruzado sigue siendo alto, especialmente en los atletas más jóvenes. Sólo una pequeña proporción recupera el nivel de rendimiento que tenía antes de la lesión. Curiosamente, el riesgo de volver a lesionarse parece depender del tiempo: cada mes adicional de RTP retrasado, hasta la marca de los nueve meses, reduce la posibilidad de una segunda lesión en aproximadamente un 50%. (1).
Sin embargo, los cronogramas no tienen sentido sin contexto. Las decisiones de RTP deben basarse en criterios informados por una comprensión clara de los déficits neuromusculares que revela una lesión del LCA.
Déficits neuromusculares post-lesión del LCA: frenado excéntrico
Los extensores y flexores de la rodilla pierden masa muscular y sufren una disminución paralela en las características de producción de fuerza después de una lesión del LCA. (7). Esto es evidente en las etapas agudas, pero también es un problema en el futuro, ya que muchos atletas experimentan déficits funcionales persistentes y potencialmente a largo plazo.
Si bien la atrofia y la fuerza están relativamente bien investigadas y priorizadas en la práctica, se ha prestado mucha menos atención a la capacidad de producir fuerza rápidamente, particularmente en condiciones de frenado excéntrico. Esto es problemático si consideramos que la tensión máxima del LCA ocurre aproximadamente 50 milisegundos después del contacto inicial con el suelo. (8). Además, las tareas de cambio de dirección y desaceleración, que dependen en gran medida del frenado excéntrico, son mecanismos clave que subyacen a las lesiones del LCA sin contacto.
Trabajando con atletas durante su RTP, hemos observado consistentemente déficits excéntricos claros y persistentes. En particular, existe una renuencia a cargar la rodilla, lo que se refleja en una menor flexión de la rodilla al aterrizar, una tibia más erguida, una mayor flexión de la cadera y un movimiento alterado del tronco. Estas estrategias compensatorias descargan eficazmente la rodilla y desplazan la demanda mecánica a otra parte (p. ej., proximalmente). Esto ayuda a explicar por qué los atletas que sufren una lesión del ligamento cruzado anterior con frecuencia tienen dificultades para expresar la fuerza rápidamente, con Déficits continuos en la tasa de desarrollo de fuerza de frenado excéntrico. (9).
A pesar de lo claramente que se presentan estos déficits excéntricos, las baterías de pruebas RTP los pasan por alto. Por ejemplo, muchos practicantes todavía dependen de pruebas manuales para evaluar la fuerza, a pesar de sus conocidas limitaciones. Estas pruebas dependen en gran medida del examinador, muestran poca confiabilidad y brindan información mínima sobre cómo el atleta expresa la fuerza.
Las pruebas de salto a menudo miden la distancia del salto, la altura del salto o el tiempo de vuelo mediante herramientas simples como cintas métricas, aplicaciones de teléfonos inteligentes o sistemas de infrarrojos. Su popularidad tiene sentido: corren rápidamente, requieren poco espacio o equipo y brindan una visión general del rendimiento de las extremidades inferiores.
Sin embargo, si bien estas medidas nos dicen lo que puede hacer un atleta, revelan poco sobre cómo logra ese rendimiento.
Las pruebas de salto horizontal pueden ser particularmente limitadas cuando el objetivo es evaluar la función de la rodilla.. En comparación con las tareas de salto vertical, dependen menos de la articulación de la rodilla y más de las articulaciones proximales y distales, lo que las hace menos sensibles para identificar los déficits de la rodilla después de la reconstrucción del LCA. (10).
Las tareas de salto vertical, particularmente el salto con contramovimiento (CMJ), son mejores porque imponen una demanda de frenado excéntrico que requiere que el atleta desacelere el cuerpo rápidamente antes de pasar a la propulsión. Las plataformas de fuerza evalúan las estrategias compensatorias durante los CMJ bilaterales: cómo el atleta desplaza la carga hacia el lado ileso durante la propulsión y el aterrizaje. Los CMJ de una sola pierna, por otro lado, realmente desafían a cada pierna con demandas de desaceleración y aceleración, revelando déficits que pueden quedar enmascarados durante las pruebas bilaterales.
Una vez que tengamos estos datos, la verdadera pregunta se relaciona con la forma de la curva fuerza-tiempo (Figura 1).
En primer lugar, hay una fase de desponderación menos profunda, que refleja una renuencia a entrar agresivamente en una “caída libre”. Naturalmente, esto aumenta las exigencias cuando la rodilla debe “frenar bruscamente”. En segundo lugar, la parte de frenado excéntrico de la curva fuerza-tiempo suele ser temblorosa, superficial y prolongada, lo que demuestra una capacidad reducida para expresar una fuerza excéntrica rápida para desacelerar. Finalmente, la fase de propulsión es menos pronunciada, consecuencia de un mal acoplamiento excéntrico-concéntrico y una utilización limitada del ciclo de estiramiento-acortamiento.
Es importante destacar que estas características no son fijas y pueden mejorarse mediante estrategias de entrenamiento excéntricas específicas.
Entrenamiento excéntrico en ACL RTP
Los métodos de entrenamiento excéntricos más “tradicionales”, como los negativos, los tempos y el 2-1, tienen un lugar importante en el recorrido ACL RTP de un atleta. Estos métodos son eficaces para reconstruir la capacidad del tejido y restaurar la producción de fuerza máxima en condiciones controladas. Pero normalmente se realizan a velocidades de movimiento y con una intención muy inferior a la que encontrará el atleta durante las acciones deportivas. Como resultado, son insuficientes para preparar al atleta para las exigencias requeridas en RTP.
Para abordar esta brecha, el entrenamiento excéntrico debe avanzar más allá de los métodos lentos y controlados hacia enfoques que expongan al atleta a tasas de carga más altas y limitaciones de tiempo más cortas: Estrategias reflexivas y excéntricas aceleradas.
Excéntricos reflexivos y acelerados.
Originalmente denominadas “isométricas reflexivas” por Yuri Verkhoshansky en Supertraining y Mel Siff en Biomechanics in Sport, las excéntricas reflexivas implican una acción de frenado excéntrica realizada lo más rápido posible. En lugar de apuntar a la fuerza excéntrica absoluta, el objetivo de los excéntricos reflexivos es entrenar la fuerza excéntrica explosiva.
Algunos de los primeros ejercicios excéntricos reflexivos que aparecen en este artículo pueden parecer engañosamente simples. Su valor radica en exponer al atleta a demandas de frenado rápido y prepararlo para progresiones más avanzadas.
Los excéntricos acelerados comparten principios similares, pero difieren en su ejecución. En lugar de terminar el movimiento “apretando los frenos”, las excéntricas aceleradas pasan inmediatamente de un frenado rápido a una acción de propulsión, lo que impone mayores exigencias al acoplamiento excéntrico-concéntrico y al uso efectivo del ciclo de estiramiento-acortamiento. (11).
Las excéntricas reflexivas y aceleradas no están destinadas a la rehabilitación en etapa temprana, ni son un sustituto para la reconstrucción de la fuerza fundamental y la capacidad de los tejidos.
Antes de introducir cualquiera de los métodos, los practicantes deben asegurarse de que el atleta cumpla con algunos requisitos previos clave.
El primero es la capacidad de lograr una extensión completa de la rodilla y una flexión de rodilla ≥90°. Deben tener una rodilla “tranquila”, es decir, mínimo dolor, derrame o hinchazón durante las actividades de la vida diaria. El atleta debe poder cargar los cuádriceps bilateralmente, es decir, sentadilla con barra al 50% de la masa corporal durante 10 repeticiones en ≤ 20 segundos; y cargar los isquiotibiales bilateralmente, es decir, puente largo de los isquiotibiales con palanca con los pies elevados durante 20 repeticiones en ≤ 30 segundos. Por último, deben estar preparados psicológicamente. Deben mostrar confianza al cargar la articulación de la rodilla durante el ejercicio sagital bilateral.
En conjunto, estos criterios proporcionan una idea de si la rodilla está preparada para tolerar las tasas de carga más altas asociadas con las excéntricas reflexivas.
Una rodilla tranquila indica que el atleta está tolerando la carga actual sin problemas y que la articulación no está en un estado irritable. La restauración de la extensión completa de la rodilla es fundamental para normalizar la mecánica tibiofemoral, optimizar el cuádriceps…
