Presentamos el caso de un adolescente, con dolor creciente en la rodilla derecha, tres años después del Implante de Condrocitos Autólogos (ICA). La resonancia magnética nuclear (RMN) demostró la formación de un gran quiste subcondral debajo del injerto implantado. El paciente se sometió a una segunda implantación de ACI. El nuevo diseño del implante consistía en un tapón de forma redonda con base cónica, una forma adecuada para rellenar el quiste subcondral ablacionado, así como para restaurar la superficie del cartílago previamente dañado.
Palabras clave:
autólogo; condrocitos; implante; quiste subcondral
1. Introducción
Desde el advenimiento de la terapia basada en células y varias tecnologías de implante de condrocitos autólogos (ACI), un número creciente de pacientes enfrentan la necesidad de un tratamiento adicional en caso de falla del injerto. Debido a una mayor experiencia y tiempos de seguimiento prolongados, se están enfrentando nuevos desafíos clínicos con respecto a ACI. La formación de quistes subcondrales es una complicación progresiva reconocida que amenaza la integridad del injerto [1]. El tratamiento de segunda línea del ACI fallido en presencia de un quiste subcondral está menos establecido y varía de tapones de ingeniería osteocondral, aloinjertos, perforación retrógrada o rehacer ACI con injerto óseo2. La encuesta de literatura indica que este informe es el primero en presentar una cirugía ACI fallida revisada con una tecnología similar pero con un implante diferente que parece tratar adecuadamente el quiste subcondral. [1].
2. Reporte de caso
Un adolescente de 14 años presentó dolor y derrame en la rodilla derecha, doce meses después de una lesión indirecta durante un torneo de artes marciales. La artroscopia reveló un colgajo condral de espesor completo en el cóndilo femoral lateral (LFC). Se realizó recorte de la lesión y microfractura. Después de una rehabilitación estructurada, reanudó las actividades normales correspondientes a su edad. Cuatro años más tarde, comenzó a quejarse de síntomas dolorosos de atrapamiento en la rodilla operada.
La radiografía simple reveló un gran cuerpo condral en la bolsa suprarrotuliana. Una segunda artroscopia demostró una capa delgada de fibrocartílago regenerado en el sitio de la lesión en el LFC. Se extrajo un gran cuerpo condral de la articulación (Figura 1). La muestra de cartílago se recogió de la tróclea superomedial para el cultivo celular. A través de un abordaje de miniartrotomía lateral, se recortó una lesión de espesor completo de 17X17 mm en el LFC y se preparó para el injerto con un producto ACI de tercera generación, basado en el cultivo de condrocitos en un andamio de fibrinógeno de poro abierto con FGF-v, Biocart II (Prochon, Nes Siona, Israel).
Tres años más tarde, después de llevar una vida físicamente activa, los síntomas del dolor volvieron a aparecer. Una resonancia magnética reveló una gran formación quística subcondral debajo del área previamente injertada (Figura 2).
La cirugía de revisión se llevó a cabo con un producto ACI de tercera generación, donde los condrocitos cultivados en un andamio de hidrogel 3-D consisten en quitosano y agarosa Cartipatch® (TBF, Mions, Francia) [3]. El diseño (Figura 3), de un tapón redondo, con base cónica (lado óseo) y punta plana (lado articular), provisto en varios diámetros, resultó particularmente adecuado para el tratamiento de la patología del paciente. Cartipatch se proporcionó como parte de un ensayo clínico de fase III que se estaba realizando en ese momento. Dado que se consideró una opción adecuada para el paciente, se aprobó como un procedimiento “compasivo”. La instrumentación quirúrgica contenía brocas que coincidían con el diámetro y la forma del injerto para la preparación del sitio osteocondral para el injerto. Por lo tanto, se logró la ablación del quiste subcondral, así como un lecho óseo fresco para adaptarse a la nueva forma y construcción del injerto.
El examen anatomopatológico de los tejidos de la lesión desbridada demostró un ganglio interóseo rodeado de tejido conjuntivo mixoide.
Doce meses después de la cirugía, el paciente informó un marcado alivio del dolor. Volvió a una profesión físicamente activa y deportes recreativos. La resonancia magnética de seguimiento demostró la desaparición del quiste subcondral, con un segmento de cartílago completamente integrado y congruente (Figura 4). A los 48 meses, el paciente se mantiene activo y sin dolor.
3. Discusión
Sin duda, los procedimientos de ACI han madurado y están ganando reconocimiento como un tratamiento efectivo para defectos condrales y osteocondrales grandes. [1,4]. Este reconocimiento ganado con tanto esfuerzo se debe a las características biológicas intrínsecas de los diversos productos de terapia de condrocitos autólogos disponibles, así como a los inconvenientes del tratamiento de primera línea actualmente establecido, la microfractura. [5,6].
La placa ósea subcondral y su importancia han sido progresivamente estudiadas desde el inicio de la ACI. Actualmente, la “unidad cartílago-placa subcondral-hueso” se considera una entidad integrada [7].
Se han descrito algunas complicaciones relacionadas con el hueso subcondral en la cirugía del cartílago, incluida la formación de quistes subcondrales. [1,8]. La presencia de un quiste subcondral en evolución debajo de un injerto ACI en una zona de soporte de peso es una amenaza potencial para la estabilidad biomecánica del injerto y podría conducir a la delaminación y al fracaso del injerto. [9].
La formación de osteofitos internos, descrita como irregularidad ósea debido a la hipertrofia local, se demostró con el tiempo después de la primera generación de ACI realizada con colgajos de periostio superpuestos a la suspensión celular. [1,8,10].
Se ha descrito que cirugías previas, como la microfractura, tienen un efecto deletéreo sobre la placa subcondral, con influencia negativa sobre los resultados clínicos y la durabilidad del injerto. La radiología posterior también ha mostrado la calidad reducida del tejido, el relleno bajo y la apariencia irregular del tejido implantado recién formado. [11].
Finalmente, la formación de quistes en la placa subcondral como parte de la historia natural del trauma, la cirugía con reducción abierta y fijación interna (ORIF) de grandes fragmentos de cartílago desprendidos, o patologías tratadas con ACI (por ejemplo, osteocondritis discans) pueden desarrollar un volumen considerable, hasta el punto de amenazar la estabilidad estructural y mecánica de la superficie articular [8].
La ACI fallida con defectos subcondrales profundos se ha abordado con el procedimiento “Sándwich” en el que el injerto óseo del defecto precedió a la restauración del cartílago. [2]. Aunque los resultados clínicos informados del tratamiento del ACI osteocondral profundo y de revisión son favorables, se debe tener precaución, particularmente con respecto al tratamiento individualizado, ya que los ensayos clínicos aún están en curso.
Se encontró en la literatura una única serie de casos que aborda la cirugía de revisión después de una ICA de tercera generación. [12]ninguno de los pacientes fue abordado con un segundo procedimiento ACI.
La necesidad de soluciones al deterioro funcional en pacientes jóvenes que se han sometido a una “primera ronda” de varios procedimientos de regeneración de cartílago se puede esperar que se encuentre en un número creciente. Por lo tanto, consideramos este informe de caso como una contribución a la literatura existente sobre ACI y una opción de tratamiento para el quiste subcondral.
4. Reconocimiento
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
La figura 3 se proporciona con el permiso del Tissue Bank France (TBF), a través del Dr. L. Barnouin.
