Prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un área urbana. Cambios en la EPOC diez años después

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un importante problema de salud, que ha pasado de ser la quinta causa de muerte en el mundo en la década de 1990 a la tercera causa de muerte en la actualidad. En 2019, la EPOC causó 3,2 millones de muertes en todo el mundo y esta cifra podría aumentar a 4,4 millones para 2040.¹

Debido al gran impacto que tiene sobre la morbilidad, la mortalidad y el gasto sanitario relacionado, es especialmente importante determinar periódicamente la prevalencia de la enfermedad. Hasta el momento, se ha publicado una gran cantidad de investigaciones sobre este tema, aunque con grandes diferencias en las metodologías utilizadas, los criterios de diagnóstico establecidos y el marco geográfico, lo que dificulta establecer comparaciones entre los diferentes estudios.² Esta gran variabilidad se refleja en estudios como PLATINO³ realizado en diferentes ciudades latinoamericanas, con tasas de prevalencia que van del 7,8% al 19,7%, o el estudio BOLD,⁴ llevado a cabo en varios continentes, que también reveló una amplia variabilidad en las tasas de prevalencia en los diferentes países participantes.

En España, la prevalencia de la enfermedad ha sido evaluada a través de tres grandes estudios epidemiológicos de base poblacional, IBERPOC,⁵ EPISCAN⁶ y EPISCAN II.⁷ Los dos últimos tienen la ventaja de haberse realizado con la misma metodología, protocolo y diez años de diferencia. Una comparación directa de los resultados finales de los dos estudios ha revelado una mayor prevalencia, la amplia variabilidad geográfica de los resultados y el importante infradiagnóstico de la enfermedad. En EPISCAN II, Madrid fue la única región de España en la que se detecta una mayor prevalencia de EPOC en mujeres que en hombres. Aunque se sabe que la prevalencia de la enfermedad en mujeres está aumentando, esta peculiaridad regional no ha sido descrita en otros estudios epidemiológicos en Occidente.⁸ Por tanto, creemos que puede ser de interés conocer no sólo la prevalencia de la enfermedad, sino también la tendencia observada de la enfermedad en una de las regiones urbanas más pobladas de España, para evaluar si las estrategias de prevención y tratamiento aplicadas en el ámbito sanitario son los adecuados y si existen oportunidades de mejora.

Por tanto, el objetivo de nuestro estudio ha sido determinar la evolución de la prevalencia de la EPOC en la Comunidad de Madrid a lo largo de los 10 años transcurridos entre las dos encuestas EPISCAN, los factores de riesgo de la EPOC y el porcentaje de infradiagnóstico de esta enfermedad.

Materiales y métodos

EPISCAN y EPISCAN II son dos estudios epidemiológicos observacionales, de base poblacional, multicéntricos y nacionales, realizados en 2007 y 2017, respectivamente. La metodología de ambos estudios ha sido publicada previamente, con las principales características resumidas en tabla 1.^9,10 EPISCAN se realizó en once centros de España con la participación de dos hospitales universitarios de la Comunidad de Madrid: Hospital Universitario de La Paz y Hospital Universitario de La Princesa. El primer estudio EPISCAN seleccionó aleatoriamente a participantes con edades comprendidas entre los 40 y los 80 años, mediante un muestreo bietápico estratificado según las zonas más cercanas a los centros participantes. EPISCAN II se realizó diez años después con la inclusión de diecinueve hospitales, pero sólo uno de la Comunidad de Madrid, el Hospital Universitario la Princesa, pero con el mismo tamaño muestral. En el caso de EPISCAN II, no hubo límite superior de edad, aplicándose un muestreo estratificado bietápico según las zonas más cercanas a los hospitales.

Se realizó espirometría forzada con prueba broncodilatadora mediante neumotacógrafo según procedimientos estandarizados y valores de referencia indicados en tabla 1. Las diferentes guías utilizadas en ambos estudios fueron comparables. Se revisó cada espirometría y solo se incluyeron los espirogramas que cumplieron con los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad.

tabla 1 Comparación de diseños de estudio utilizados en 2007 y 2017

Como se muestra en tabla 1las definiciones de EPOC eran las mismas.¹¹ De manera similar, ambos estudios clasificaron a los participantes según el límite inferior de la normalidad (LLN)¹² para minimizar los posibles falsos negativos en la población más joven y los falsos positivos en la población de mayor edad.¹³ Se realizaron idénticas preguntas sobre diagnósticos médicos previos compatibles con EPOC, tratamientos farmacológicos empleados y se aplicaron cuestionarios clínicos para determinar el infradiagnóstico de la enfermedad.

Ambos estudios fueron aprobados por sus respectivos comités de ética y todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Para llevar a cabo este subestudio, se analizaron participantes de la Comunidad de Madrid a partir de las bases de datos primarias. Luego, los dos conjuntos de datos se fusionaron haciendo coincidir las variables idénticas y descartando aquellas que no coincidían o tenían una definición diferente. En la elaboración del estudio se han seguido las recomendaciones de la declaración STROBE para estudios observacionales.¹⁴ El estudio también ha sido aprobado por los comités científicos de EPISCAN y EPISCAN II, y se ha realizado por iniciativa propia del investigador y sin financiación alguna. El diagrama de flujo del estudio se muestra en Figura 1 Material complementario.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis comparativo descriptivo inicial entre las principales características sociodemográficas y variables clínicas de ambos estudios, así como por sexo. Debido a que EPISCAN II incluyó pacientes con un rango de edad diferente al de EPISCAN, solo los participantes dentro del mismo rango de edad (40 a 80 años) se incluyeron en el análisis comparativo. para que ambas poblaciones fueran lo más parecidas posible. Se calcularon la media y la desviación estándar (DE) de las variables cuantitativas, mediante las pruebas de Shapiro-Wilk y Kolmogorov-Smirnov para confirmar la normalidad de las variables continuas. La homocedasticidad se verificó mediante la prueba de Levene.¹⁵ Cuando las distribuciones fueron normales y homocedásticas, se realizó una prueba paramétrica (t-test) y cuando alguno de estos dos supuestos no se cumplía, se realizaba un test no paramétrico (test de Mann-Whitney-Wilcoxon). En el caso de variables cualitativas, se compararon proporciones mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, cuando fue necesario. Las prevalencias se calcularon como porcentajes con un IC del 95%.

Los factores de riesgo de la EPOC se analizaron mediante un modelo de regresión logística cruda y multivariante. Además, se realizó un análisis de mediación para cada estudio (EPISCAN y EPISCAN II) con la variable dependiente prevalencia de EPOC y la variable independiente sexo, utilizando como mediador el tabaquismo (fumadores y exfumadores). En todas las comparaciones, p <0,05 se consideró estadísticamente significativa. Todos los análisis se realizaron con el software estadístico R (R Development Core Team, 2015).

Resultados

Las principales características demográficas y variables clínicas de los participantes en los estudios de 2007 y 2017 se comparan en Tabla 2. El subgrupo de participantes de EPISCAN II de 40 a 80 años se muestra en una columna separada, con todas las comparaciones de estudios realizadas con este subgrupo. En comparación con los participantes de la primera encuesta EPISCAN, se encontró que los participantes de EPISCAN II tenían una edad media más alta (56,9 ± 10,7 frente a 58,7 ± 9,4 años), un mayor porcentaje de participantes masculinos, más altos, con un índice de masa corporal más bajo y un nivel más alto de de educación (p<0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a ocupación o hábito tabáquico, aunque la media de paquetes-año fue significativamente mayor entre los participantes de EPISCAN II (31,5 ± 22,7 paquetes-año vs 27,1 ± 22,4 paquetes-año, p=0,001). Con respecto a la función pulmonar, se observaron pequeñas diferencias significativas en las mediciones de volumen espiratorio forzado posbroncodilatador.

Tabla 2 Características demográficas y clínicas de los participantes en 2007 y 2017 en la Comunidad de Madrid

La prevalencia global de EPOC en la Comunidad de Madrid según GOLD no mostró diferencias estadísticamente significativas, aunque se observó un aumento numérico de 1,1 puntos porcentuales: 11% (IC 95%: 8,9-13,5%) en EPISCAN, frente al 12,1% ( IC 95%: 9,6-15,1%) en EPISCAN II, no estadísticamente significativo (p = 0,612). Los porcentajes al estimar la prevalencia por LIN fueron muy similares: 7,7% (IC 95%: 5,9-9,8) en EPISCAN frente a 7,4% en EPISCAN II (IC 95%: 5,4-9,8), p = 0,906.

Sin embargo, al analizar los cambios de prevalencia por sexo, se encontraron marcadas diferencias con un aumento de la prevalencia entre las mujeres del 5,6% al 14,7% (p < 0,001) y una disminución entre los hombres del 17,6% al 9,8% (p = 0,008). Asimismo, según LLN, la prevalencia entre mujeres aumentó de 4,9% a 9,7% (p<0,025) y entre hombres disminuyó de 11,1% a 5,2% (p<0,014) (Figura 1). Las características de las participantes en ambos estudios analizados desde una perspectiva de género se muestran en Tabla 1 Material complementario.

Figura 1 Evolución de la prevalencia de la EPOC de 2007 a 2017 según sexo en Madrid. abreviaturas: GOLD, Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; LLN, límite inferior de la normalidad.

Evaluando estos cambios por grupo de edad (Figura 2), EPISCAN muestra un aumento de la prevalencia de EPOC entre los hombres, tanto por GOLD (p <0,001) como por LLN (p <0,002). En EPISCAN II también hubo un aumento de la prevalencia con la edad según los criterios GOLD (p < 0,013) y según LLN (p = 0,06), excepto en el grupo de edad de 50 a 59 años, donde hubo una pequeña disminución de la prevalencia. En cuanto a las mujeres, EPISCAN también mostró una tendencia al alza, aunque no tan significativa según los criterios GOLD (p =0,406), siendo especialmente preocupante entre los grupos de edad más jóvenes. Según LLN, el mayor porcentaje de prevalencia se observó en el primer grupo de edad, con una disminución posterior (p = 0,958). En EPISCAN II la tendencia con la edad no es tan clara, con un pequeño descenso en el grupo de 60 a 69 años y un posterior ascenso en los tramos de mayor edad según GOLD (p=0,181) y según LLN (p= 0,264).

Figura 2 Evolución de la prevalencia de la EPOC entre 2007 y 2017, por sexo y edad en Madrid. abreviaturas: GOLD, Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; LLN, límite inferior de la normalidad.

En cuanto a la comparación de los hábitos de fumar, no hubo resultados estadísticamente significativos…