La estimulación de nervios periféricos implantable (ENP implantable) obtiene recomendaciones de máxima evidencia (grado A) para condiciones como el dolor de hombro hemipléjico, el dolor posamputation de extremidad inferior, el dolor lumbar axial no quirúrgico y el dolor lumbar asociado a disfunción del multífido, aunque su beneficio resulta limitado o incierto en síndromes nociplásticos y viscerales. Contar con una guía clínica basada en evidencia y elaborada por consenso multidisciplinario es especialmente relevante para los profesionales de la rehabilitación, ya que la ENP implantable se utiliza cada vez con mayor frecuencia mientras su etiquetado regulatorio sigue siendo amplio e inespecífico.
Qué se estudió: diseño, población y metodología de la guía
La North American Neuromodulation Society (NANS) convocó un panel multidisciplinario de expertos con declaración y gobernanza de conflictos de interés. Se realizó una búsqueda sistemática de literatura en las bases de datos Ovid MEDLINE®, Embase, Cochrane CENTRAL y Scopus, con cobertura hasta el 1 de julio de 2025 y una búsqueda manual complementaria realizada el 30 de julio de 2026. Se incluyeron estudios que evaluaran sistemas de ENP implantable, tanto temporales como permanentes, para cualquier indicación de dolor crónico.
Los resultados primarios analizados fueron la intensidad del dolor y la función física. Los estudios se estratificaron por región anatómica: craneofacial y cuello, extremidad superior, extremidad inferior, tronco y pelvis. Las recomendaciones se generaron mediante un proceso de consenso Delphi modificado y se graduaron según el sistema de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF), que clasifica la recomendación en grados (A, B, C, D, I) y el nivel de certeza de la evidencia (alto, moderado, bajo).
Resultados por región anatómica y nivel de recomendación
La fuerza de las recomendaciones varió de forma sustancial según la localización anatómica y la indicación específica. A continuación se resumen los hallazgos principales:
Recomendaciones Grado A (evidencia suficiente de beneficio neto sustancial)
- Dolor de hombro hemipléjico
- Dolor posamputation de extremidad inferior
- Dolor lumbar axial no quirúrgico
- Dolor lumbar asociado a disfunción del músculo multífido
Recomendaciones Grado B (evidencia suficiente de beneficio neto moderado)
- Cefalea en racimos (cluster headache)
- Neuralgia por herpes zóster facial
- Neuralgia occipital
- Dolor neuropático trigeminal
- Osteoartritis de hombro
- Dolor crónico posquirúrgico de rodilla
- Mononeuropatía de extremidad inferior
- Neuralgia cluneal
- Neuralgia pudenda
Evidencia insuficiente o beneficio neto pequeño
Para varios síndromes de dolor nociplástico y visceral, la evidencia resultó insuficiente o apuntó a un beneficio neto pequeño. Los resultados funcionales se reportaron de forma inconsistente entre los estudios, y se observó heterogeneidad clínica y metodológica considerable. La durabilidad del alivio varió según la indicación y el tipo de dispositivo, lo que limitó el nivel de certeza de la evidencia en varios apartados.
Qué significa para la práctica clínica en fisioterapia y rehabilitación
Esta guía es de especial relevancia para fisioterapeutas y kinesiólogos que trabajan en equipos interdisciplinarios de manejo del dolor crónico, ya que delimita con precisión en qué condiciones la ENP implantable cuenta con respaldo científico sólido y en cuáles el beneficio es incierto o marginal.
Identificación de candidatos apropiados
La guía establece que la ENP implantable puede ofrecerse a pacientes con condiciones de dolor crónico específicamente definidas después de que las medidas conservadoras hayan fracasado en proporcionar alivio significativo durante al menos tres meses. Este criterio temporal y de respuesta al tratamiento conservador es fundamental: posiciona a la fisioterapia y la kinesiología como parte esencial del proceso previo a la indicación del dispositivo.
En la práctica, esto implica que el profesional de rehabilitación tiene un rol clave en:
- Documentar de forma sistemática la evolución del dolor y la función en pacientes que no responden al tratamiento conservador, aportando información objetiva al equipo interdisciplinario.
- Reconocer las condiciones con grado A o B de recomendación —como el dolor de hombro hemipléjico, el dolor lumbar no quirúrgico o el dolor posamputation— para derivar oportunamente a la consulta especializada cuando el tratamiento conservador no logra resultados satisfactorios tras tres meses.
- Colaborar en la caracterización del fenotipo del dolor del paciente (neuropático, nociplástico, nociceptivo), ya que la guía subraya que el beneficio de la ENP es limitado o incierto en síndromes nociplásticos y viscerales.
Integración en el manejo del dolor lumbar y musculoesquelético
La asignación de grado A al dolor lumbar axial no quirúrgico y al dolor lumbar asociado a disfunción del multífido resulta particularmente relevante para los profesionales de rehabilitación. Esta última indicación conecta directamente con conceptos centrales de la fisioterapia lumbar, como la evaluación de la activación y el control motor del músculo multífido. Aunque la guía no especifica los protocolos de evaluación empleados en los estudios incluidos, sí señala que la disfunción del multífido es una condición con respaldo de grado A para la ENP implantable, lo que refuerza la importancia de su evaluación clínica sistemática.
Conviene tener en cuenta que la ENP no reemplaza la rehabilitación: en la práctica clínica, ambas estrategias pueden ser complementarias. La fisioterapia puede contribuir tanto en la fase previa —agotando las opciones conservadoras— como en la fase posterior al implante, optimizando la función y la integración del paciente al movimiento.
Dolor de hombro hemipléjico y dolor posamputation
La recomendación de grado A para el dolor de hombro hemipléjico es relevante en el contexto de la rehabilitación neurológica. Los fisioterapeutas que trabajan con pacientes con secuelas de accidente cerebrovascular (ACV) pueden encontrar en la ENP implantable una opción con respaldo sólido para aquellos casos refractarios al manejo convencional. Del mismo modo, en amputados con dolor crónico de extremidad inferior —incluyendo el dolor de miembro fantasma—, la guía respalda con grado A su indicación cuando las medidas conservadoras no han sido suficientes.
Condiciones con recomendación grado B: utilidad en equipos interdisciplinarios
Las condiciones con grado B —como la neuralgia occipital, el dolor neuropático trigeminal, la osteoartritis de hombro, el dolor crónico posquirúrgico de rodilla, la mononeuropatía de extremidad inferior y las neuralgias cluneal y pudenda— son frecuentes en la consulta de rehabilitación. La existencia de un respaldo de evidencia moderada para la ENP en estas patologías sugiere que los profesionales deben conocer esta opción terapéutica y considerarla en la discusión de casos dentro del equipo de salud, especialmente cuando el tratamiento conservador prolongado no ha producido mejoría funcional significativa.
Precauciones: condiciones donde el beneficio es incierto
La guía advierte que en síndromes nociplásticos y viscerales, la evidencia es insuficiente o muestra solo un pequeño beneficio neto. Esto es una señal de alerta clínica importante: en pacientes con fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo sin componente neuropático claro u otras presentaciones nociplásticas, la derivación a ENP implantable no cuenta con respaldo sólido según esta guía. En estos casos, el abordaje desde la rehabilitación multimodal sigue siendo la estrategia con mayor sustento.
Además, la durabilidad del alivio varió según la indicación y el tipo de dispositivo, lo que implica que no debe asumirse un beneficio sostenido a largo plazo sin seguimiento clínico estructurado.
Limitaciones de la guía y de la evidencia disponible
- Se observó heterogeneidad clínica y metodológica considerable entre los estudios incluidos, lo que limita la certeza de algunas recomendaciones.
- Los resultados funcionales se reportaron de forma inconsistente entre estudios, dificultando la síntesis de evidencia sobre función física —un resultado especialmente relevante para fisioterapeutas y kinesiólogos.
- La durabilidad del alivio fue variable según la indicación y el tipo de dispositivo, con limitaciones en los datos a largo plazo.
- Los autores señalan la necesidad de futuros ensayos clínicos aleatorizados específicos por diana neural y síndrome de dolor, con desenlaces estandarizados y multidimensionales, estratificación por fenotipo y evaluación de durabilidad a largo plazo.
Conclusiones aplicables para la práctica clínica
- La ENP implantable cuenta con respaldo de máxima evidencia (grado A) para el dolor de hombro hemipléjico, el dolor posamputation de extremidad inferior, el dolor lumbar axial no quirúrgico y el dolor lumbar con disfunción del multífido, según esta guía de consenso.
- Antes de considerar la ENP implantable, la guía exige que las medidas conservadoras —incluyendo la fisioterapia— hayan fracasado en proporcionar alivio significativo durante al menos tres meses.
- Los profesionales de rehabilitación tienen un rol clave en la documentación objetiva de la evolución del paciente y en la derivación oportuna a equipos de neuromodulación cuando se cumplen los criterios de la guía.
- En síndromes nociplásticos y viscerales, el beneficio de la ENP es limitado o incierto, por lo que el abordaje multimodal desde la rehabilitación sigue siendo prioritario en estas presentaciones.
- La inconsistencia en el reporte de resultados funcionales entre estudios subraya la necesidad de que futuras investigaciones incorporen desenlaces estandarizados en función y calidad de vida, áreas de especial interés para la kinesiología y la fisioterapia.
- La durabilidad del alivio varía según la indicación y el dispositivo; no conviene asumir un beneficio sostenido sin seguimiento clínico estructurado a largo plazo.
