Resumen
Antecedentes
La combinación de budesonida + formoterol (BFC) ofrece las ventajas del ajuste de dosis en un solo inhalador según los síntomas del asma. Analizamos la relación entre los síntomas del asma en términos de flujo espiratorio máximo (PEF) y el ajuste de dosis por parte del paciente.
Métodos
Veintiocho pacientes con asma que usaron BFC para el alivio de sus síntomas (12 hombres, 16 mujeres; 60 años) recibieron instrucciones de que la dosis de BFC inhalado podía aumentarse hasta un máximo de 8 inhalaciones por día según la gravedad de los síntomas. Los pacientes midieron y registraron el PEF todas las mañanas y noches en su diario de asma junto con sus síntomas y la dosis de los medicamentos que tomaron.
Resultados
Dieciséis de los 28 pacientes aumentaron su dosis por síntomas de asma. El tiempo de recuperación de los síntomas del asma fue significativamente más corto cuando la tos era el único síntoma presente en comparación con la disnea o las sibilancias (1,4 frente a 5,3 o 6,6 días, pags< 0,05) y cuando tenían un solo síntoma en comparación con dos o tres síntomas (1,3 vs. 5,7 o 10,5, pags<0,01). Se determinó que la relación entre el PEF (% de la mejor marca personal) cuando se aumentó la dosis (Y) y los días para que la dosis aumentada alcanzara un PEF mayor que el PEF en el estado libre de síntomas (X) era Y = − 0,591X + 89,2 (r2= 0.299, pags< 0,001).
Conclusión
Como guía para aumentar la dosis de BFC cuando los pacientes con asma leve tienen síntomas de asma, la dosis debe aumentarse cuando hay tos o el PEF se reduce al 88,9 % (es decir, X = 0,5).
Antecedentes
Una de las ventajas de utilizar la combinación de budesonida + formoterol (BFC; Symbicort®, Turbuhaler®, AstraZeneca, Osaka, Japón) es que se puede ajustar la dosis en un solo inhalador según la gravedad de los síntomas del asma [1,2,3]. La dosis de BFC se puede aumentar durante sus horas de uso habituales, como por la mañana y/o por la noche, y se puede tomar como la dosis mantenible ajustable (AMD). Además, los pacientes pueden usar BFC adicionales según sea necesario cuando tengan síntomas de asma. La terapia mencionada anteriormente se conoce como terapia de mantenimiento y alivio de Symbicort® (SMART) y podría reducir el riesgo y la tasa de exacerbaciones graves del asma en pacientes con asma moderada a grave. [4]. SMART contribuye a solucionar los problemas asociados a la mala adherencia a la dosis de mantenimiento de los corticoides inhalados y al uso excesivo de antagonistas muscarínicos de acción corta [5]. En el estudio COMPASS, SMART logró una reducción significativamente mayor en la gravedad de las exacerbaciones del asma en comparación con BFC fijo o salmeterol + fluticasona [6]. En el estudio COSMOS, SMART fue más rentable y mostró una reducción significativamente mayor en el número de casos con exacerbaciones de asma en comparación con salmeterol+fluticasona y agonista β2 de acción corta (SABA) [7, 8]. El análisis de subgrupos de los datos obtenidos en el estudio COSMOS reveló resultados similares en pacientes asiáticos [9]. En pacientes adolescentes con asma, SMART mostró eficacia y seguridad consistentes con las reportadas para adultos [10]. Para los pacientes con asma leve, los ensayos de fase 3 del programa SYmbicort® Dado según sea necesario en el asma leve (SYGMA) están actualmente en marcha. [11]. Los resultados de muchos otros estudios están a favor del uso de SMART para controlar la gravedad del asma [12,13,14,15,16]. Sin embargo, los estudios también han demostrado que los recuentos de eosinófilos en esputo y biopsia fueron más altos con el uso de SMART en comparación con el uso de una dosis fija alta de BFC, aunque esta diferencia en los recuentos de eosinófilos no tiene un efecto perjudicial en el control del asma. [17].
Como se mencionó anteriormente, muchos estudios respaldan el hallazgo de que SMART reduce las exacerbaciones del asma y previene el uso excesivo y/o el uso único de SABA y/o los agonistas beta de acción prolongada, aunque algunos no lo hacen. Un aspecto clave de las ventajas y desventajas de SMART es el momento del ajuste de la dosis de BFC, porque la mayoría de los estudios anteriores sobre SMART no tienen una descripción detallada del momento de aumentar la dosis de BFC, simplemente se refieren al momento como “según sea necesario”. Anticipamos que la clave para explicar estos resultados contradictorios es determinar las condiciones bajo las cuales se debe aumentar la dosis de BFC. En este estudio, analizamos la relación entre varios parámetros, incluidos el flujo espiratorio máximo (PEF) y los síntomas, y el momento en el que el paciente ajustó la dosis de BFC para determinar el tratamiento óptimo de los síntomas del asma con BFC. La evidencia que respalda el uso de SMART puede fortalecerse aún más si se explica en detalle a los pacientes el momento de aumentar la dosis de BFC, según nuestros resultados.
Métodos
Diseño del estudio
Incluimos pacientes con asma que usaron BFC para el alivio de sus síntomas de asma durante un período de 4 semanas, como se define en la Estrategia global para el control y la prevención del asma, en quienes los síntomas diurnos, la limitación de actividades y los síntomas nocturnos/despertar estaban todos ausentes. , lo que indica que las puntuaciones de la prueba de control del asma (ACT) fueron de 25 puntos [18, 19]. Se excluyeron los pacientes con enfermedad respiratoria crónica u otras enfermedades crónicas asociadas a la tos, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la sinusitis. Les explicamos a los pacientes que podían aumentar la dosis de BFC (160 μg de budesonida y 4,5 μg de formoterol por dosis) hasta un máximo de 8 inhalaciones al día, dependiendo de la gravedad de sus síntomas de asma. Para ajustar la dosis de BFC, se permitió SMART solo para el alivio de los síntomas de asma, y AMD se permitió en los casos en que los pacientes identificaron sus síntomas asmáticos después de medir su PEF por la mañana o por la noche. También les explicamos a los pacientes que debían continuar con la dosis aumentada de BFC mientras los síntomas estuvieran presentes, y que debían disminuir la dosis de BFC a la dosis original cuando los síntomas de asma estuvieran constantemente ausentes. Los pacientes midieron el PEF todas las mañanas y noches y registraron sus PEF en su diario de asma, así como sus síntomas y la dosis de los medicamentos que tomaron. Luego analizamos la relación entre el momento en que se aumentó la dosis de BFC y su PEF y síntomas. También se les permitió recibir tratamiento en el departamento de emergencias. AMD o SMART no aliviaron los síntomas del asma. Sin embargo, ningún paciente fue atendido en el servicio de urgencias.
El estudio prospectivo fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario Médico Dokkyo (Nº 22072) y el comité de ética del Hospital Universitario Médico Dokkyo Koshigaya (Nº 1409). Este estudio fue registrado en el Centro de Redes de Información Médica del Hospital Universitario, Registro de Ensayos Clínicos (UMIN-CTR: No. UMIN000009599). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la participación en el estudio de todos los pacientes.
Pacientes
Treinta y tres pacientes se inscribieron en este estudio, pero luego se excluyeron 5 pacientes (1 se retiró, 1 no usaba BFC regularmente, 1 tenía algunos síntomas de asma todos los días y 2 no midieron el PEF regularmente), dejando los datos de los 28 restantes. pacientes para su análisis. Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Dieciséis pacientes ajustaron la dosis de BFC según la gravedad de sus síntomas de asma. Sin embargo, los otros 12 usaban BFC a dosis fija, aunque les aconsejamos el ajuste de BFC, según sus síntomas de asma. Hubo una diferencia significativa en el sexo entre los grupos de dosis fija y dosis ajustada (pags<0,05). No se observaron diferencias significativas en otras características basales. Los pacientes que usaron los regímenes AMD y SMART fueron 4 mujeres (edad media: 60,8 años) y 12 pacientes aumentaron su dosis de BFC por AMD. El número adicional de inhalaciones fue de 2,0 ± 0,5 inhalaciones por día y el tiempo medio para disminuir la dosis de BFC fue de 2,6 ± 5,3 días por evento cuando los pacientes aumentaron la dosis de BFC.
análisis estadístico
El mejor PEFR personal en el período de observación se fijó en 100%. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico Microsoft Excel® 2007 SP3 MSO (Microsoft Corp., Redmond, WA) y JMP® Pro versión 11.2.0 (SAS Institute, Cary, NC). Las diferencias entre dos muestras independientes se examinaron mediante la prueba de chi-cuadrado, prueba U de Mann-Whitney. Las diferencias entre dos muestras relacionadas se examinaron mediante la prueba de rango con signo de Wilcoxon. Las relaciones entre dos parámetros se examinaron mediante coeficientes de correlación y análisis de línea de regresión. Diferencias en pags< 0,05 se consideraron significativos. Los resultados se expresan como media ± desviación estándar (DE).
Resultados
Diferencia entre los grupos de dosis fija y dosis ajustada en términos de cambios en el PEF
Los cambios de PEF se muestran en la Tabla 2. Evaluamos los cambios en el FEM y calculamos la media y la DE de cada paciente, así como el coeficiente de variación (CV: desviación estándar/media) (Tabla 2). Además, la figura 1 muestra la relación entre la media y la desviación estándar del PEF. No hubo diferencias significativas entre los grupos de dosis fija y dosis ajustada (89,3 ± 7,6 y 90,2 ± 3,8, respectivamente), pero en 2 pacientes del grupo de dosis fija, los FEM medios fueron < 70 % y estaban mal controlados. No se observaron diferencias significativas entre los grupos de dosis fija y dosis ajustada en el PEF medio, el PEF mínimo/máximo, el PEF por la mañana − el PEF por la noche y el PEF medio para cada síntoma de asma según la prueba U de Mann-Whitney.
Diferencia en la fluctuación del PEF entre los grupos de dosis fija y dosis ajustada de BFC. No hubo diferencias significativas en los cambios de PEF entre el grupo de dosis fija (círculos cerrados) y el grupo de dosis ajustada (círculos abiertos)
Calculamos el PEF medio para cada mes (Tabla 2). No hubo diferencias significativas en el PEF entre los grupos de dosis fija y dosis ajustada en todos los meses según la prueba U de Mann-Whitney. Sin embargo, en la relación por mes para todos los pacientes, el PEF en septiembre fue significativamente mayor que el de julio, agosto y diciembre según la prueba de rango con signo de Wilcoxon (pags<0.05, pags<0.05, y pags< 0,01, respectivamente); El PEF en diciembre fue significativamente más bajo que el de febrero, abril y noviembre (todos pags<0,05).
Diferencia en las puntuaciones de ACT entre los grupos de dosis fija y dosis ajustada
Calculamos la puntuación media de ACT para cada mes (Tabla 3). Los puntajes de ACT del grupo de dosis fija fueron significativamente más altos que los del grupo de dosis ajustada en enero, septiembre, octubre, noviembre y diciembre (pags<0.01, pags<0.05, pags<0.05, pags<0.05, y pags< 0,01, respectivamente). En la relación por mes para todos los pacientes, la puntuación ACT fue significativamente menor en mayo que en julio, agosto, septiembre, octubre, noviembre y diciembre (pags<0.05, pags<0.01, pags<0.05, pags<0.05, pags<0.01, y pags< 0,05, respectivamente); La puntuación de ACT fue significativamente más baja en enero que en noviembre (pags< 0,05) y en abril que en julio (pags<0,05).
Relación entre la frecuencia de los síntomas de asma y el tiempo de recuperación de la exacerbación del asma en el grupo ajustado
Dieciséis pacientes ajustaron su dosis de BFC según la gravedad de los síntomas. Sus datos fueron utilizados para este análisis. En la gravedad del asma basada en la medicación, las frecuencias de exacerbación del asma fueron 0,20 ± 0,60 veces por mes en el Paso 1, 0,71 ± 0,69 veces por mes en el Paso 2 y 1,32 ± 0,34 veces por mes en el Paso 3, y se observó una diferencia entre los del Paso 1 y el Paso 3 (pags<0,01). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre antecedentes, como el sexo, la edad, la atopia/no atopia y el número inicial de eosinófilos. Los tiempos medios de recuperación de la exacerbación del asma fueron 8,1 ± 6,0 días en el Paso 1, 3,9 ± 7,5 días en el Paso 2 y 3,5 ± 4,9 días en el Paso 3. El tiempo de recuperación de la exacerbación del asma en el Paso 1 fue significativamente mayor que en el Paso 1. Paso 2 (pags<0,05). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre…
