Resumen
Antecedentes
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la taquipnea transitoria (TTN) son los dos trastornos respiratorios neonatales más comunes. Se desconoce la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) óptima para tratarlos. Nuestro objetivo es aclarar el efecto de diferentes niveles de CPAP sobre la aireación pulmonar y el intercambio de gases en pacientes con SDR y TTN.
Métodos
Estudio de cohorte fisiológico, prospectivo, observacional, pragmático. La CPAP se incrementó secuencialmente de 4 a 6 y 8 cmH2O y hacia atrás, con períodos de lavado interpuestos. La aireación pulmonar se evaluó con una puntuación de ecografía pulmonar neonatal validada. El intercambio gaseoso se evaluó de forma no invasiva con monitorización transcutánea. La puntuación ecográfica y la relación PtcO2/FiO2 fueron los resultados coprimarios. PtcCO2 y otras métricas de oxigenación fueron los resultados secundarios.
Resultados
Se estudiaron 30 neonatos con SDR y 30 con TTN. Cada incremento de CPAP mejoró significativamente (en general siempre p < 0,001) tanto la aireación pulmonar como la oxigenación, pero el aumento de 6 a 8 cmH2O logró un pequeño beneficio absoluto. En los pacientes con SDR, las mejoras absolutas fueron pequeñas y el diagnóstico de TTN se asoció significativamente con una mayor mejora de la aireación pulmonar (β= -1,4 (IC 95%: -2,4; -0,3), p = 0,01) y oxigenación (β = 39,6). (IC95%: 4,1; 75,1), p = 0,029). La aireación mejoró en 16 (53,3%) y 27 (90%) pacientes en los grupos RDS y TTN, respectivamente (p = 0,034). La aireación pulmonar mostró una histéresis significativa en pacientes con TTN. Los resultados secundarios arrojaron resultados similares.
Conclusiones
El aumento de la CPAP de 4 a 8 cmH2O mejora la aireación y oxigenación pulmonar evaluadas por ecografía en SDR y TTN. Las mejoras absolutas son pequeñas cuando la CPAP supera los 6 cmH2O o en pacientes con SDR.
Fondo
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la taquipnea transitoria del recién nacido (TTN) son los dos trastornos respiratorios más comunes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).1). La piedra angular de su manejo clínico actual consiste en la presión positiva continua temprana en las vías respiratorias (CPAP), que se utiliza cada vez más (2). La CPAP recluta los alvéolos y mejora la distensibilidad, aumentando eventualmente la capacidad residual funcional (3). Además, la CPAP promueve la producción endógena de surfactante en pacientes con SDR, mientras que supera la resistencia de las vías respiratorias y facilita la reabsorción del líquido alveolar en recién nacidos con TTN.4, 5). Estos mecanismos eventualmente se traducen en una reducción del trabajo respiratorio y un mejor intercambio de gases.
En los recién nacidos, la CPAP suele administrarse entre 4 y 8 cmH2O, aunque también se han aplicado niveles de presión más altos de forma segura.6,7,8). Los pacientes pueden tener edad gestacional, peso o gravedad clínica variables, y aún se desconoce la presión óptima, por lo que la elección del nivel de CPAP se basa únicamente en la práctica local y el fallo de la CPAP puede ocurrir de manera variable.
Para superar esta falta de conocimiento puede resultar útil la evaluación de la aireación pulmonar inducida por CPAP. En adultos críticamente enfermos esto puede realizarse con una tomografía computarizada, que no es adecuada para recién nacidos (9). Por el contrario, la ecografía pulmonar en el punto de atención ya está disponible junto a la cama y se está extendiendo dadas sus características favorables (10). El reclutamiento alveolar guiado por ecografía pulmonar cuantitativa mediante el uso de puntuaciones específicas no es nuevo en cuidados críticos en adultos (11), y datos recientes mostraron que la técnica puede detectar falta de homogeneidad y cambios en la aireación pulmonar en corderos recién nacidos ventilados (12, 13). Por tanto, la ecografía pulmonar cuantitativa también ofrece la posibilidad de evaluar los cambios en la aireación pulmonar debidos a la asistencia respiratoria en los recién nacidos. No obstante, hasta donde sabemos, ningún estudio ha evaluado el efecto de diferentes niveles de CPAP sobre la aireación pulmonar y el intercambio de gases evaluados por ultrasonido durante la atención neonatal de rutina. Nuestra hipótesis es que el incremento de CPAP mejora la aireación pulmonar y el intercambio de gases en un grado diferente según el nivel de presión y el diagnóstico (es decir, RDS o TTN). Esta hipótesis se evaluará según la aireación pulmonar y una métrica de oxigenación común como resultados coprimarios, y en métricas de oxigenación secundarias y dióxido de carbono como resultados secundarios.
Métodos
Diseño y ambientación del estudio.
Este fue un estudio de cohorte fisiológico, observacional y prospectivo realizado en una UCIN académica de referencia de abril a octubre de 2022. El estudio fue pragmático ya que utilizó solo datos registrados de forma rutinaria durante la atención clínica, que no se modificaron exclusivamente para fines del estudio. La ecografía pulmonar es la técnica de imagen de primera línea para todos los bebés con insuficiencia respiratoria admitidos en nuestra UCIN (14). El estudio se realizó de acuerdo con el principio de la Declaración de Helsinki y obtuvo la aprobación ética local (SLRF/n.22/011). Se obtuvo el consentimiento informado de los padres al momento del ingreso a la UCIN. Los datos se registraron de forma anónima y se respetaron las normas de privacidad pertinentes. Se siguieron las pautas STROBE para la preparación del manuscrito.
Pacientes
Un investigador (VS) examinó diariamente a los recién nacidos ingresados en la UCIN con signos de insuficiencia respiratoria que necesitaban CPAP, ya que este era el requisito previo para el reclutamiento. Se inscribieron si se diagnosticó SDR o TTN de acuerdo con criterios de consenso integrados preespecificados (15), basado en la historia perinatal, datos demográficos, hallazgos de laboratorio, curso clínico y datos de imágenes (Tabla complementaria 1). Ninguno de estos criterios fue predominante sobre los demás y todos debieron cumplirse para asignar el diagnóstico. Las imágenes consistieron en hallazgos cualitativos de ecografía pulmonar interpretados de acuerdo con las directrices internacionales (16), basado en la semiología clásica de la ecografía pulmonar (10). La ecografía pulmonar cualitativa no incluyó ningún cálculo de puntuación. En detalle, la apariencia ecográfica se consideró típica del SDR cuando consistía en un pulmón homogéneamente mal aireado (“blanco”) con consolidaciones subpleurales pequeñas (< 1 cm) y ausencia de “líneas A” (1). Por el contrario, se consideró típico de TTN cuando un patrón intersticial consistente en “líneas B” bien espaciadas (sin consolidaciones) se alternaba con áreas de pulmón normal.1). La ecografía pulmonar siempre fue realizada por neonatólogos expertos en ecografía pulmonar (es decir, con al menos un año de experiencia en ecografía pulmonar diaria). Los criterios de exclusión fueron malformaciones congénitas importantes o cromosomopatías, fugas de aire que impidieron un examen ecográfico pulmonar completo, sepsis de aparición temprana (17) e inestabilidad hemodinámica (definida como la necesidad de cualquier inotrópico). Como el curso clínico también se consideró para el diagnóstico, todos los casos incluidos fueron revisados de forma independiente por un neonatólogo experimentado a las 72 h de vida para confirmar (o refutar) el diagnóstico inicial. Tras esta revisión, los recién nacidos diagnosticados con anomalías congénitas del surfactante, hipoplasia o malformaciones pulmonares, hipertensión pulmonar persistente o cualquier otro trastorno respiratorio neonatal (es decir, aspiración de meconio (18), neumonía infecciosa o biliar congénita (19, 20), hemorragia pulmonar o aspiración de sangre materna (21), y NARDS de cualquier tipo (15)) también fueron excluidos.
cuidado respiratorio
En nuestra rutina clínica, todos los recién nacidos recibieron CPAP de flujo variable con mascarilla nasal desde la sala de partos adyacente a la UCIN, como se describió anteriormente (1). La CPAP se tituló brevemente al ingresar a la UCIN, como se describe a continuación, para evaluar la gravedad de la insuficiencia respiratoria. Se utilizaron mascarillas nasales de tamaño adecuado siguiendo las recomendaciones de los fabricantes. Se agregó oxígeno suplementario si 6 cmH2O no eran suficientes para tener una saturación de oxígeno preductal (SpO2) entre 90 y 95% (22). Los bebés permanecían siempre en decúbito supino en una posición neutral flexionada, con suaves rollos rodeándolos. El resto de la atención respiratoria se proporcionó de acuerdo con nuestros protocolos de UCIN publicados anteriormente (19), y se basó esencialmente en evidencia actual y directrices internacionales. Estos protocolos incluyeron el reemplazo de surfactante realizado, si lo hubiera, como se describió anteriormente (23, 24), y siempre después de las medidas que se describen a continuación. Los protocolos clínicos no cambiaron durante el estudio.
Mediciones y recopilación de datos.
Las siguientes mediciones se realizaron al ingreso a la UCIN y siempre antes de la reposición de surfactante, si la hubiera. Se inició CPAP a las 4 y se incrementó secuencialmente a 6 y 8 cmH2O. Por cada incremento de CPAP, transcurrieron 5′ como tiempo de adaptación al lavado. Este período se aprovechó para comprobar la transmisión de presión y reducir las fugas, si fuera necesario, reposicionando al neonato o cerrando suavemente la boca (25). Luego, la CPAP permaneció sin cambios durante otros 5′ por cada nivel de presión y los datos se registraron al final de este período. Este momento fue consistente con experiencias preliminares previas de reclutamiento guiado por ultrasonido pulmonar en recién nacidos (26), y es similar a la constante de tiempo respiratoria regional observada durante el reclutamiento pulmonar (27). Los datos recopilados consistieron en SpO2, fracción inspirada de oxígeno (FiO2), presión parcial transcutánea de oxígeno (PtcO2) y dióxido de carbono (PtcCO2), así como datos cuantitativos de ecografía pulmonar. El flujo de trabajo del estudio se muestra en la figura complementaria. 1. La SpO2 preductal se registró con un monitor de filtrado de artefactos (Nihon Kohden, Shinjuku, Japón) cuando la onda del pulso era regular y suave (28). La PtcO2 y la PtcCO2 se midieron con dispositivos transcutáneos (TCM5®, Radiometer, Copenhague, Dinamarca), calibrados siguiendo los consejos del fabricante y las directrices de la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios (29). Estos dispositivos se utilizan de forma rutinaria al momento del ingreso a la UCIN (durante un máximo de 15 minutos) y luego se retiran.
La aireación pulmonar se evaluó mediante ecografía pulmonar cuantitativa, que ha sido validada con varias técnicas (11). En detalle, la ecografía cuantitativa se realizó calculando la ‘puntuación de ecografía pulmonar extendida’ (eLUS), que ha sido validada específicamente para recién nacidos (30). eLUS incluye la evaluación de las áreas pulmonares dependientes obtenidas inclinando ligeramente al bebé y deslizando la sonda entre…
