Lutfiye Kiliç,1 Seda Tural Önür,2 Asli Gorek Dilektasli,3 Gaye Ulubay,4 Arif Balci5
1Hospital de Investigación y Capacitación en Cirugía Torácica y Enfermedades del Tórax Yedikule, Neumólogo, Departamento de Rehabilitación Pulmonar, Universidad de Ciencias de la Salud, Estambul, Turquía; 2Hospital de Formación e Investigación de Enfermedades Torácicas y Cirugía Torácica Yedikule, Profesor Asociado, Departamento de Enfermedades Torácicas, Universidad de Ciencias de la Salud, Estambul, Turquía; 3Universidad de Uludağ, Facultad de Medicina, profesor asociado, Departamento de Enfermedades Torácicas, Bursa, Turquía; 4Universidad de Başkent, Facultad de Medicina, Profesor, Departamento de Enfermedades Torácicas, Ankara, Turquía; 5Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Fisioterapeuta, Departamento de Rehabilitación Pulmonar, Universidad de Ciencias de la Salud, Estambul, Turquía
Correspondencia: Lütfiye Kiliç, Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Estambul, Turquía, Tel +90 532 397 7172, Correo electrónico [email protected]
Objetivo: Investigamos el efecto de la rehabilitación pulmonar (PR) sobre la resistencia de las vías respiratorias en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con obstrucción grave de las vías respiratorias e hiperinsuflación.
Pacientes y métodos: Este estudio de cohorte retrospectivo se realizó con datos de casos graves de EPOC con aquellos que se sometieron a un programa de PR de 8 semanas. Los principales criterios de inclusión fueron tener obstrucción grave del flujo de aire (definida como un volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) < 50 %) y los hallazgos de la evaluación pletismográfica son compatibles con la hiperinflación que respalda el diagnóstico de enfisema (presencia de hiperinflación definida como la relación de capacidad residual funcional entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total (RV/TLC) > 120 %). Los resultados primarios fueron la resistencia de las vías respiratorias (Roh) y la conductancia de las vías respiratorias (Goh) que se midieron mediante pletismografía corporal y se realizaron otras mediciones, incluida la prueba de caminata de 6 minutos (6-MWT), la escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC) y la prueba de evaluación de la EPOC (CAT).
Resultados: Veintiséis pacientes con EPOC grave y muy grave (FEV1, 35,0 ± 13,1%; RV/TLC, 163,5 ± 29,4) se incluyeron en los análisis, edad media 62,6 ± 5,8 años y 88,5% varones. Después de la rehabilitación, mejoras significativas en el porcentaje total de resistencia específica de las vías respiratorias (sRawtot%, p = 0,040) y el porcentaje total de conductancia específica de las vías respiratorias (sGawtot%; p = 0,010) se observaron. Las puntuaciones mMRC y los valores CAT posteriores a la rehabilitación se redujeron significativamente en comparación con los resultados iniciales (p < 0,001 y p < 0,001, respectivamente). Aunque hubo mejoras significativas en el valor de 6-MWT (p < 0,001), la desaturación del ejercicio (ΔSaO2p = 0,026), los cambios en la capacidad pulmonar medida y los valores de volumen no fueron significativos.
Conclusión: Llegamos a la conclusión de que PR puede tener un efecto positivo sobre la resistencia de las vías respiratorias y la conductancia de las vías respiratorias en pacientes con EPOC con obstrucción grave del flujo de aire.
Palabras clave: resistencia de las vías respiratorias, pletismografía corporal, limitación del flujo aéreo, enfisema, mecánica pulmonar
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la limitación del flujo de aire causada por una combinación de muchos factores,1 incluyendo aumento de la resistencia de las vías respiratorias, deterioro de la unión parenquimatosa de las vías respiratorias debido a enfisema y estrechamiento de la luz debido a la oclusión de moco y la broncoconstricción.2–5 Entre las condiciones denominadas EPOC, los pacientes con enfisema tienen la mayor resistencia de las vías respiratorias.6 En pacientes con enfisema, la resistencia de las vías respiratorias periféricas puede aumentar de cuatro a 40 veces.7
Aunque la limitación de la actividad en la EPOC es multifactorial (función cardíaca reducida, hipoperfusión del músculo activo, disfunción muscular de las extremidades y alteración de la regulación neural),8 las terapias dirigidas a revertir parcialmente la hiperinsuflación pulmonar representan el primer paso para mejorar la disnea y la capacidad de ejercicio.
Se ha demostrado que varias intervenciones farmacológicas y no farmacológicas reducen la hiperinsuflación y retrasan la aparición de la restricción del flujo de aire en pacientes con EPOC.4 Por ejemplo, los broncodilatadores reducen la resistencia al flujo de aire espiratorio al aumentar el diámetro de las vías respiratorias, facilitan el vaciado de las vías respiratorias periféricas con aire atrapado, lo que reduce la hiperinsuflación y mejora la mecánica respiratoria.9 Estudios previos demostraron que los broncodilatadores inhalados de acción prolongada (combinación LABA/LAMA) han demostrado ser capaces de reducir la hiperinsuflación y, por lo tanto, mejorar la disnea y la tolerancia a la actividad física.10 Se ha demostrado que los agonistas β de acción corta (SABA) inhalados en dosis bajas reducen la hiperinflación pulmonar a pesar de que no hay cambios en el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1).1) en pacientes con enfisema avanzado.5,11–13
La rehabilitación pulmonar (RP) es la terapia no farmacológica más eficaz que se ha convertido en un estándar de atención para los pacientes con EPOC.14 PR reduce los requisitos ventilatorios y mejora la eficiencia de la respiración, lo que reduce la hiperinsuflación y mejora la disnea de esfuerzo.5 Aunque hay datos limitados para sacar una conclusión firme sobre el mecanismo por el cual ocurre este efecto de PR, puede atribuirse a los efectos multifactoriales del rico contenido de PR.15
Hasta la fecha, el beneficio de la RP en pacientes con EPOC se ha evaluado principalmente mediante la investigación de los efectos sobre la capacidad de ejercicio, la disnea y la calidad de vida relacionada con la salud.dieciséis Debido a las variaciones en las percepciones e interpretaciones, la evaluación del beneficio basada únicamente en los síntomas y la respuesta clínica puede generar resultados incompletos o imprecisos. Además, la relación de mejoras en el grado de hiperinsuflación, que se atribuye al efecto de la RP sobre la mecánica respiratoria en pacientes con EPOC,15 con la presión intraalveolar y la conductancia de las vías respiratorias aún no se ha dilucidado. Investigaciones anteriores han demostrado que la pletismografía corporal puede potencialmente proporcionar información adicional sobre la mecánica respiratoria de los pacientes con EPOC.17
La pletismografía corporal es un procedimiento de diagnóstico integrador en medicina respiratoria para pruebas integrales de la función pulmonar para evaluar los volúmenes pulmonares estáticos y la resistencia de las vías respiratorias (Roh), así como la conductancia específica de las vías respiratorias (sGoh).18–20 Roh refleja los cambios en la presión alveolar sobre los cambios en el flujo, lo que representa la verdadera resistencia de las vías respiratorias. En este contexto, puede ser un buen parámetro para el diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo.21,22 Por el contrario, sRoh puede interpretarse como el trabajo a realizar para establecer este caudal; Raw se calcula como la relación de sRoh a FRC;23 sGoh es el inverso de sRoh y por lo tanto refleja la conductancia de las vías respiratorias independientemente de los volúmenes pulmonares.23 En las enfermedades pulmonares obstructivas, la Roh el valor es mayor y el sGoh valor es menor que los controles sanos y las enfermedades respiratorias no obstructivas.18 Además, algunos autores han sugerido que sGoh es más sensible a los cambios en la resistencia de las vías respiratorias que el FEV1.24
El uso de diferentes marcadores funcionales para evaluar la efectividad de la RP en la EPOC puede proporcionar una mejor comprensión de sus efectos sobre la mecánica pulmonar. Por lo tanto, la evaluación de la resistencia de las vías respiratorias es importante para caracterizar los mecanismos respiratorios que contribuyen a mejorar la capacidad de ejercicio después de la RP en pacientes que adoptan diferentes estrategias de respiración durante el ejercicio. Hasta donde sabemos, ningún estudio previo ha abordado los efectos de la PR sobre la resistencia de las vías respiratorias y la conductancia específica de las vías respiratorias en pacientes con EPOC. En consecuencia, el objetivo principal de este estudio fue examinar los efectos de la PR sobre la resistencia de las vías respiratorias en pacientes con EPOC avanzada que tenían características clínicas y fisiológicas de enfisema y, en segundo lugar, evaluar si las pruebas de resistencia de las vías respiratorias podrían usarse como un biomarcador fisiológico para la PR. .
Pacientes y métodos
Diseño del estudio y selección de pacientes
Este estudio observacional involucró un análisis retrospectivo de pacientes con EPOC ingresados en la consulta externa de PR de un hospital de investigación y capacitación de nivel terciario, entre diciembre de 2012 y junio de 2019. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training. and Research Hospital (Número de aprobación: 2020–27; 17 de septiembre de 2020). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la PR. Este estudio cumplió con los principios de la Declaración de Helsinki y las guías de Buenas Prácticas Clínicas.
Se revisaron los registros de 154 pacientes con EPOC con patología predominante a enfisema que habían asistido a un programa ambulatorio de PR de 8 semanas. Los criterios de inclusión en el estudio para todos los participantes fueron 1) haber completado el programa ambulatorio de RP de 8 semanas; 2) tener una relación posterior al broncodilatador del volumen espiratorio forzado por segundo a la capacidad vital forzada (FEV1 / FVC) inferior a 0,7 para calificar para la definición de EPOC;25 3) tener una obstrucción grave del flujo de aire (definida como un VEF1 menos del 50% del valor predicho); 4) presencia de hiperinsuflación definida como capacidad residual funcional (FRC) ≥120% y/o RV/TLC >120% del valor predicho;26 5) haberse sometido a una prueba de pletismografía corporal, incluidas medidas de volúmenes pulmonares, resistencia de las vías respiratorias (Roh) y la conductancia específica de las vías respiratorias (sGoh), y 6) ningún cambio en la dosis o el uso del tratamiento broncodilatador, antes y durante la duración del programa de RP. Se excluyó a los pacientes en presencia de 1) pacientes que solo participaban en un programa de rehabilitación pulmonar domiciliaria, aunque tuvieran EPOC grave o muy grave; 2) pacientes cuyos datos faltan en su expediente; 3) pacientes que no pudieron completar el programa de RP de ocho semanas por diversas razones; 4) pacientes cuyo tratamiento de la EPOC se cambió por un ataque y/u otra razón durante el programa de RP; 5) pacientes cuya medición de la prueba de pletismografía corporal fue discordante; 6) aquellos que padecen otra enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica, asma, bronquiectasias, etc.) distinta del enfisema, y 7) enfermedades significativas distintas de la EPOC que pueden contribuir a la disnea y limitación del ejercicio (enfermedad pulmonar intersticial, cardiopatía avanzada, anemia, disfunción tiroidea).
Los datos iniciales incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, pruebas de función pulmonar (PFT) y enfermedades comórbidas. Las medidas de resultado fueron la prueba de pletismografía corporal, la prueba de caminata de 6 minutos (6-MWT), la escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC) y la prueba de evaluación de la EPOC (CAT). La clasificación de la enfermedad se realizó de acuerdo con la estadificación GOLD.25
Programa de Rehabilitación Pulmonar
El programa integral de RP consistió en 1) educación (anatomía pulmonar, fisiología y fisiopatología, etc.) y autocontrol dirigido a mejorar el estado de la enfermedad; 2) entrenamiento en técnicas de respiración controlada (respiración lenta y profunda, respiración con los labios fruncidos, respiración diafragmática y reestructuración de la respiración); 3) enseñar el uso eficaz de la medicación inhalada y el manejo de las dificultades respiratorias, ambos destinados a maximizar la broncodilatación; 4) al menos dos sesiones de entrenamiento supervisadas en cicloergómetro o cinta rodante (30 min) por semana, cuya intensidad se fijó en el 60-80 % de la carga de trabajo máxima según los resultados de la 6-MWT; 5) ejercicios supervisados de fortalecimiento de miembros superiores e inferiores y entrenamiento de músculos inspiratorios/espiratorios; 6) consejería/asistencia psiquiátrica y social, y 7) manejo nutricional (consejería al paciente y terapia nutricional). Todos los pacientes se sometieron a un programa de ejercicio supervisado en el hospital dos días a la semana, durante un total de 8 semanas. También se proporcionó un programa en el hogar (3 días a la semana), que comprendía varios ejercicios durante el mismo período. Todos los pacientes completaron un formulario de seguimiento del programa de ejercicios.
Pruebas funcionales y pulmonares
La tolerancia al ejercicio se evaluó con la distancia recorrida durante un 6-MWT, de acuerdo con las pautas establecidas por la American Thoracic Society (ATS).27 Antes y después de la prueba, se registraron las puntuaciones de saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, disnea y fatiga de Borg, y se documentó la distancia recorrida.25,28 La desaturación de oxígeno se definió de acuerdo con las pautas del Royal College of Physicians como una reducción ≥ 4% entre…
