Resumen
Antecedentes
La sarcoidosis severa se ha asociado con la linfopenia total de sangre periférica (Pb) y altos niveles de factor de necrosis tumoral α (TNF-α), y el fenotipo de linfopenia parece responder mal al tratamiento convencional. Sin embargo, los mecanismos detrás de la linfopenia PB y su correlación con los niveles de TNF-α siguen sin estar claros. Comprender las conexiones entre los subconjuntos de linfocitos PB, TNF-α y fenotipo clínico, incluido el estado del tratamiento, podría ofrecer información sobre cómo individualizar la terapia.
Métodos
Se recolectaron muestras de PB de 65 pacientes con sarcoidosis consecutiva en el Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Universitario de Karolinska. Las concentraciones totales de células asesinas de linfocitos, T, B y Naturales y TNF-α se midieron y se correlacionaron con los parámetros clínicos. Las penias se definieron como valores por debajo del límite inferior de lo normal. Los gráficos médicos se buscaron retrospectivamente el primer recuento total de linfocitos de PB, registrado principalmente en el momento en que el diagnóstico.
Resultados
Se observó linfopenia total de PB en el 35% de los pacientes, estuvo presente desde el tiempo en el diagnóstico y se asoció con una necesidad de tratamiento más tarde (P = 0.005). Los recuentos de linfocitos no cambiaron por terapia, excepto por un aumento en los pacientes que reciben inhibidores de TNF-α (TNFI) (P <0.05).
La penia de células B, observada en el 37% de los pacientes, fue la anormalidad más común, también en pacientes con recuentos de linfocitos totales normales, mientras que la penia de células T ocurrió principalmente en pacientes con linfopenia total (91 vs 5%, p <0.001).
Conclusiones
La penia de células B es común en pacientes con sarcoidosis, mientras que la penia de células T es principalmente una característica del fenotipo de linfopenia Sarcoidosis Pb. El aumento de los recuentos de linfocitos durante el tratamiento con TNFI sugiere que la señalización de TNF-α es importante para la linfopenia asociada a sarcoidosis.
Fondo
La presentación clínica de la enfermedad sistémica inflamatoria sarcoidosis es variable. Prácticamente cualquier órgano puede verse afectado, pero los pulmones y/o los ganglios linfáticos intratorácicos se dedican a la mayoría de los casos. Los pacientes con síndrome de Löfgren (LS) experimentan una enfermedad aguda y a menudo autolimitada, mientras que los pacientes con síndrome no Löfgren (no LS) a menudo presentan una enfermedad en desarrollo y no resolución más lenta. No hay cura y, a pesar de someterse a un tratamiento, muchos pacientes revelan un curso de enfermedad progresiva que conduce a alteraciones de la función órgana y, a veces, fallas (1). Se observó una alta liberación del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) de los macrófagos en pacientes con enfermedad progresiva y resistente a los corticosteroides y altos niveles séricos se asocia con una enfermedad grave (2, 3). La linfopenia de sangre periférica (Pb) se informa en hasta el 40% de los pacientes con sarcoidosis (4) y asociados con un pronóstico y no respuesta menos favorable a los tratamientos de primera y segunda línea con corticosteroides (CS) y metotrexato (MTX) (5,6,7,8), pero los mecanismos subyacentes para estas observaciones son poco conocidos. Las células reguladoras de T disfuncionales (Tregs) con la incapacidad de suprimir la secreción excesiva de TNF-α, pero con una capacidad antiproliferativa retenida es un mecanismo sugerido que explica la linfopenia PB ((9). Migración de linfocitos Pb a los pulmones/otros órganos (8, 10) y agotamiento de linfocitos/aumento de la rotación (11, 12) son otras explicaciones sugeridas. Pocos estudios se han centrado en los diversos subconjuntos de linfocitos PB, pero los hallazgos hasta ahora indican una linfopenia general, al menos que involucra células T CD4+ y CD8+, así como células B (8, 13, 14). Las células asesinas naturales (NK) son linfocitos que expresan CD56 pero no CD3 (CD3− CD56+) y tienen la capacidad de secretar citocinas proinflamatorias, incluida TNF-α. Los resultados en las células PB NK en sarcoidosis son contradictorios. Se ha informado una mayor frecuencia y actividad citotóxica (15), mientras que otros estudios no detectaron ninguna diferencia en la frecuencia, y una actividad más baja en comparación con los controles sanos (16,17,18). El mapeo de la linfopenia PB y los subconjuntos de linfocitos en relación con los niveles de TNF-α, los parámetros clínicos, incluidos los regímenes de tratamiento, pueden ayudar a desenredar mecanismos inmunológicos detrás y proporcionar pistas para el tratamiento de sarcoidosis individualizado.
Métodos
Sujetos de estudio
Los pacientes consecutivos con un diagnóstico de sarcoidosis en la clínica ambulatoria, Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital de la Universidad de Karolinska, Estocolmo Suecia, fueron incluidos por uno de los autores (SK) entre junio de 2022 y el diagnóstico de sarcoidosis de junio de 2023.19). Se excluyeron los pacientes con enfermedad hematológica actual o previa, la infección continua y aquellos en el tratamiento para una enfermedad autoinmune. Todos los pacientes incluidos habían firmado un formulario de consentimiento por escrito de acuerdo con la Declaración de Helsinki, y se otorgó la aprobación de la Junta Regional de Revisión Ética.
Diseño de estudio
Se obtuvieron muestras de Pb, incluida la medición de la concentración total de linfocitos y la enzima convertidora de angiotensina sérica (S-ACE) como parte del seguimiento clínico normal. Los pacientes se sometieron a un muestreo adicional únicamente para este estudio para el análisis de las concentraciones de Pb y porcentajes de células T, B y NK y el factor de necrosis tumoral sérico α (S-TNF-α). Los análisis se realizaron en el laboratorio de Laboratorio de la Universidad de Karolinska o laboratorios externos acreditados afiliados. Para el análisis S-TNF-α, se enviaron muestras al Laboratorio de Inmunología, Hospital de la Universidad de Sahlgrenska, Gotemburgo.
Los gráficos médicos se buscaron retrospectivamente el primer valor de linfocitos totales de PB disponibles, registrado principalmente en la referencia. Los pacientes se dividieron en 2 grupos; Uno que consiste en pacientes con linfopenia total de PB y otro con recuentos normales de linfocitos PB. También se extrajeron datos sobre sexo, edad en el diagnóstico de sarcoidosis, manifestaciones pulmonares adicionales (EPM) e información sobre el tratamiento. Los tratamientos se clasificaron de la siguiente manera; corticosteroide único (CS), citotóxico (es decir, MTX o azatioprina) ± CS, inhibidor de TNF-α (TNFI, es decir, infliximab) + CS/MTX. Parámetros de la función pulmonar y estadificación de rayos X de tórax según el scadding (0 = sin patología intratorácica visible compatible con sarcoidosis, I = linfadenopatía, II = infiltrados parenquimatosos y linfadenopatía, III = infiltrados parenquimatosos, iv = fibrosis) ((20) se combinaron lo más cerca posible de la fecha de inclusión. EPM se definió como una biopsia positiva del órgano afectado o los síntomas/evaluación obvios de un especialista en el área. La resolución de la enfermedad se definió como no signos de sarcoidosis, evaluados por rayos X de tórax, prueba de función pulmonar, ausencia de EPM, síntomas del paciente y signos de inflamación de laboratorio. La enfermedad estable se definió como manifestaciones pulmonar restantes sin deterioro, sin signos de actividad inflamatoria en los parámetros de laboratorio y no se requiere tratamiento sistémico. En el análisis, los pacientes con enfermedad estable y de resolución se agruparon. Los pacientes con manifestaciones pulmonares y/o EPM, los signos de aumento de la actividad inflamatoria en los parámetros de laboratorio y/o necesitaron tratamiento sistémico se clasificaron como una enfermedad activa.
Análisis de linfocitos PB
PB se recogió en tubos K2Edta y se analizó dentro de las 24 h. Los recuentos totales de glóbulos blancos y linfocitos se determinaron utilizando un analizador de hematología automatizado (Sysmex XN, Sysmex, Japón). El valor de referencia para los linfocitos se derivó de una cohorte de 833 adultos sanos y sigue la recomendación de la organización de control de calidad externa sueca, Equalis (21, 22). La linfopenia total de Pb en la inclusión se definió como resultados por debajo del límite inferior de lo normal utilizando valores de referencia de laboratorio; 1.1–3.5 × 109/litro (L) y 0.8–4.1 × 109/L para un paciente. Este paciente fue excluido al calcular medianas. Como el valor de referencia para el linfocito PB cambió a lo largo de los años, en muchos casos fue diferente entre el valor de inclusión y el primer valor registrado, recuperado retrospectivamente de la tabla médica. Para el primer valor registrado, la linfopenia se definió como <1.0 × 109/L para 36, <1.1 × 109/L para 23 y <0.8 × 109/L para 6 pacientes (valores de referencia 1.0-4.0, 1.0-3.0, 1.1–3.5 y 0.8–4.1 × 109/L). Por lo tanto, al comparar los valores en la inclusión con los primeros valores retrospectivos, se usó porcentaje de límite normal más bajo para el cálculo, un método utilizado anteriormente (23).
Análisis de subconjuntos de linfocitos PB
PB se recogió en un tubo EDTA, se mantuvo a temperatura ambiente y se analizó dentro de las 24 h en un citómetro de flujo de Navios o Aquios CL (Beckman Coulter). Las células T, B y NK se contaron en sangre completa utilizando técnicas de citometría de flujo que siguen protocolos estándar con anticuerpos marcados con fluorescencia. Después de la identificación de los linfocitos CD45+utilizando el software de análisis Kaluza C, se aplicó la siguiente estrategia de activación: Células B: CD3 – CD19+, células T: células CD3+, NK: CD3 – CD16+56+. Los rangos normales para las poblaciones celulares (concentraciones y porcentajes) se derivaron de la cohorte de donantes sano utilizada para estandarizar el ensayo. Las penias se definieron como resultados por debajo del límite inferior de las concentraciones normales y los porcentajes para CD3+ (0.65–1.57 × 109/L y 59–83%), CD3 – CD19+ (0.08–0.28 × 109/L y 6–17%) y CD16/56+ celdas (0.1–0.35 × 109/L y 6–26%). En el siguiente texto, Penia se refiere a concentraciones (recuentos) si no se indica claramente lo contrario.
Análisis de TNF-α
PB se recogió en un tubo sérico, centrifugado y congelado. S-TNF-α se determinó utilizando un método de quimiLuminiscense (Immulite® 1000, Siemens), un sistema basado en perlas de poliestireno según el protocolo operativo estándar de laboratorio. El nivel de detección (LOD) fue <4 pg/ml. El límite superior de cuantificación ULOQ fue de 1000 pg/ml. El valor de referencia (<20 pg/ml) se derivó de una cohorte sana del donor de sangre.
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando prism (versión 10, …
(Tagstotransilato) Sarcoidosis (T) Linfopenia (T) TRATAMIENTO (T) TNF-α (T) células B-células T (T) Células NK (T) Sistema de neumología/respiratorio respiratorio
