Resumen
Antecedentes
Existe evidencia limitada en el mundo real sobre el uso y la colocación de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) inhalados para el tratamiento del asma grave.
Objetivo
El objetivo fue evaluar las diferencias en las perspectivas de los médicos sobre la prescripción de LAMA para el asma grave en toda Europa.
Métodos
Dentro de la red de colaboración de investigación sobre el asma heterogéneo severo, centrada en el paciente (SHARP), realizamos una encuesta en varios países a 470 médicos respiratorios en 2023-24.
Resultados
La mayoría de los participantes eran neumólogos (83%). El 68 % informó haber utilizado criterios específicos para prescribir LAMA para el asma grave, principalmente obstrucción bronquial fija (68 %), exacerbaciones frecuentes del asma (65 %) y antecedentes de tabaquismo (53 %). Mejor calidad de vida, mejoría de la función pulmonar y reducción de las exacerbaciones del asma fueron los tres resultados esperados del tratamiento con LAMA que mostraron el mayor acuerdo entre los médicos (85–95%). En comparación con los especialistas en asma no grave (alrededor del 50 % de la muestra), los especialistas en asma grave tenían más probabilidades de informar que siempre recetaban LAMA antes que los productos biológicos (54 frente a 41 %) y antes de los corticosteroides orales (OCS) (51 frente a 40 %). Aproximadamente el 90% de los participantes priorizaron la reducción gradual o la interrupción de los OCS antes de suspender LAMA. En general, los participantes de Europa del Norte (n = 73) y Occidental (n = 71) parecían menos propensos a recetar LAMA y menos confiados en sus beneficios en comparación con los de Europa del Este (n = 88) y del Sur (n = 238). En particular, la mayoría de los participantes de Letonia (91%) y Lituania (67%) informaron que los LAMA no se reembolsan por asma grave en sus países. La mayoría de los participantes que expresaron su opinión favorecieron la terapia triple (n = 236) sobre la terapia con un solo inhalador (n = 91).
Conclusión
Nuestros hallazgos muestran que las barreras y los enfoques heterogéneos aún limitan la prescripción de LAMA para el asma grave en Europa, lo que podría conducir a una infrautilización de esta opción de tratamiento. Es crucial establecer un papel claro para LAMA dentro del marco de la medicina de precisión; Este aspecto aún no está firmemente respaldado por las recomendaciones internacionales actuales.
Reflejos
AbstractSection ¿Qué se sabe ya sobre este tema?
Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) están aprobados para el tratamiento del asma grave, pero no está claro cuál es el mejor perfil de respuesta.
AbstractSection ¿Qué aporta este artículo a nuestro conocimiento?
Nuestra encuesta documenta perspectivas heterogéneas y barreras para el uso de LAMA en toda Europa, examinando los antecedentes de diferentes comportamientos de prescripción.
ResumenSección ¿Cómo impacta este estudio en las directrices de gestión actuales?
Los hallazgos resaltan la necesidad de recomendaciones internacionales para especificar qué perfiles de pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con LAMA y para aclarar el posicionamiento de LAMA dentro del enfoque gradual para el tratamiento del asma.
Introducción
Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) son una clase de broncodilatadores aprobados para el tratamiento del asma grave (SA). Su mecanismo de acción se dirige específicamente al tono colinérgico, que contribuye de manera clave a la patobiología del asma. Un tono colinérgico aumentado amplifica la inflamación de las vías respiratorias, la hiperreactividad, la remodelación, la hipersecreción de moco y la tos.1). Además de la relajación del músculo liso de las vías respiratorias, se ha demostrado que la inhibición de los receptores muscarínicos de los bronquiolos reduce la inflamación y la remodelación de las vías respiratorias relacionada con el asma en modelos preclínicos de asma.2). El impacto de los LAMA sobre los antecedentes patobiológicos del asma y la carga clínica es más beneficioso cuando se proporciona una terapia combinada de antimuscarínicos y corticosteroides inhalados (ICS)/betaagonista de acción prolongada (LABA). De hecho, el tiotropio, como opción complementaria, mostró beneficios sobre LABA/ICS solos al reducir la necesidad de esteroides orales de rescate en pacientes con SA, mejorando la función pulmonar y el control del asma (3). Tiotropium Respimat fue el primer LAMA aprobado para el uso del asma en 2014. Posteriormente, un creciente interés de investigación en el campo se centró en la terapia triple con inhalador único ICS/LABA/LAMA, proporcionando evidencia sólida de su posicionamiento en el tratamiento del asma (4).
Actualmente, el dipropionato de beclometasona/fumarato de formoterol/bromuro de glicopirronio (BDP/FF/GB), el furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol (FF/U/V) y el indacaterol/glicopirrolato/furoato de mometasona (I/GB/MF) están autorizados para el asma, aunque con distribución heterogénea. En Europa se han aprobado BDP/FF/GB y más recientemente I/GB/MF (1). A partir de la actualización de 2021, las recomendaciones de GINA incluyeron tiotropio para SA (pasos 4 y 5) como tratamiento complementario a dosis medias a altas de ICS/LABA en pacientes de ≥ 12 años antes de considerar el uso de productos biológicos o prescribir corticosteroides orales (OCS) (5). No obstante, un análisis de la Red Italiana de SA (SANI) encontró que sólo el 35% de los pacientes con SA utilizaban LAMA (6). En particular, al 12,7 % de los pacientes se les recetaron agentes antimuscarínicos no autorizados, lo que destaca que la prescripción de LAMA no está bien establecida entre los médicos que tratan la SA. Además, una proporción sustancial de los no usuarios de LAMA todavía estaban en tratamiento a largo plazo con OCS (36,9%) o agentes biológicos (54,1%). Esta tendencia puede variar en otros países dependiendo de las recomendaciones y directrices nacionales. Identificar qué pacientes se beneficiarían más del tratamiento con LAMA sigue siendo una necesidad insatisfecha, al igual que determinar contraindicaciones o condiciones específicas que aumentan el riesgo de efectos secundarios. Teniendo en cuenta los altos costos y la limitada disponibilidad global de tratamientos biológicos, esta cuestión es especialmente relevante para la sostenibilidad y la equidad del tratamiento.
Este estudio tuvo como objetivo describir las perspectivas de los médicos sobre la prescripción de LAMA para SA en la práctica de la vida real y evaluar las diferencias en toda Europa. Con este fin, encuestamos a los médicos que participan en la red de colaboración de investigación sobre el asma heterogéneo severo, centrada en el paciente (SHARP). SHARP es una colaboración internacional de investigación clínica dentro de la Sociedad Respiratoria Europea que reúne a médicos e investigadores que trabajan para mejorar la atención del asma leve a grave (7). En enero de 2025, SHARP ha establecido una red de más de 300 miembros, incluidos médicos, investigadores, pacientes con SA y socios industriales de 28 países europeos. Juntos, estos miembros colaboran en actividades de investigación y difusión.
La encuesta recopiló datos generales sobre la práctica habitual de los médicos. Examinó sus puntos de vista sobre los rasgos y características de los pacientes que influyen en la prescripción de LAMA en Sudáfrica, el posicionamiento del tratamiento con LAMA, las preferencias por la terapia con inhalador único o triple, los resultados esperados y los efectos secundarios. En este análisis de los datos de la encuesta, nos centramos en las diferencias regionales y, en segundo lugar, en las diferencias entre los médicos que se autoidentificaron como especialistas en AS y los que no.
Métodos
Desarrollo de la herramienta de encuesta.
Desarrollamos una herramienta de encuesta para recopilar opiniones del mundo real de médicos que recetan LAMA en toda Europa (archivo adicional 1, Figura S1). La herramienta se creó en inglés, ya que se esperaba que todos los médicos participantes dominaran el idioma, dada su participación en SHARP. El primer borrador fue revisado en las reuniones del grupo de trabajo “Iniciativas dirigidas por investigadores” y cuatro médicos lo probaron de forma piloto para evaluar su claridad, simplicidad y validez aparente.
Luego de las revisiones, la versión actualizada fue validada por diez líderes nacionales de SHARP, quienes fueron encuestados y brindaron comentarios para seguir perfeccionándolos. Los análisis de las respuestas confirmaron que la herramienta de encuesta captó efectivamente la variabilidad en las perspectivas entre los países europeos (archivo adicional 2). Se utilizaron la mayoría de las opciones de respuesta, lo que subraya la diversidad de opiniones. La herramienta de encuesta final se incluye en el archivo adicional 3.
La encuesta se implementó a través del sistema SurveyMonkey (https://uk.surveymonkey.com/) y distribuido a través de un enlace en línea. Los participantes debían responder cada pregunta para continuar, ya que las preguntas sin respuesta generaban mensajes de error. Inicialmente se distribuyó entre los médicos respiratorios a través de las sociedades nacionales de los países participantes en SHARP el 17 de noviembre de 2023. Luego, se compartió con los expertos de Sudáfrica en estos países a través de los líderes nacionales en abril de 2024. El período de la encuesta concluyó el 7 de junio de 2024. La participación fue anónima.
Análisis estadístico
Clasificamos a los médicos como “especialistas en SA” según su autoidentificación, distinguiéndolos de aquellos que se identificaron como “médicos respiratorios generales” o seleccionaron “otras” calificaciones (pregunta 2, archivo adicional 3). Adoptamos una clasificación de áreas de estudio basada en datos porque el número de participantes era pequeño en la mayoría de los países. Agrupamos a los países en cinco regiones siguiendo la clasificación de Naciones Unidas: Europa del Este, Europa del Norte, Europa del Sur (excluyendo Italia y España), Italia y España (analizados por separado debido al gran número de participantes) y Europa Occidental. Turquía fue incluida en el sur de Europa debido a su proximidad geográfica.
Los datos sobre los resultados esperados, el enfoque de reducción gradual del tratamiento y las razones para favorecer la terapia triple o única se recopilaron mediante una escala de acuerdo Likert de 4 puntos (archivo adicional 3). Para el análisis principal, las respuestas se dicotomizaron en “de acuerdo” (muy de acuerdo o algo de acuerdo) y “en desacuerdo” (muy en desacuerdo o algo de acuerdo). Además, se realizaron análisis de correspondencias múltiples (MCA) para explorar la estructura interna de las respuestas en la escala original de 4 puntos.
Comparamos los resultados de los estudios entre regiones informando las distribuciones de frecuencia como recuentos y porcentajes y probamos las diferencias mediante la prueba exacta de Fisher (análisis bruto). Dado que la proporción de SA…
