Resumen
Antecedentes
La fragilidad se asocia con malos resultados clínicos en pacientes con infecciones pleurales. La composición corporal, medida mediante tomografía computarizada (TC), es un factor objetivo y específico del paciente en el índice de fragilidad y un fuerte predictor de mortalidad en pacientes críticamente enfermos. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo investigar la asociación entre la composición corporal y la mortalidad al año en pacientes con infecciones pleurales.
Métodos
Revisamos retrospectivamente los registros médicos de pacientes con infecciones pleurales entre enero de 2010 y diciembre de 2019. Las tomografías computarizadas de tórax en el nivel de la cuarta vértebra (T4) se analizaron utilizando el software SliceOmatic para medir el área transversal del músculo esquelético y el área de grasa intramuscular. El índice de músculo esquelético (SMI) y el índice de grasa intramuscular (IMFI) se calcularon normalizando las áreas de músculo y grasa a la altura al cuadrado. La relación grasa-músculo (FMR) se obtuvo dividiendo el IMFI por el SMI. Se utilizaron puntos de corte específicos de sexo para SMI bajo o FMR alto para definir la sarcopenia torácica. El tiempo hasta la muerte se comparó entre pacientes con y sin sarcopenia torácica mediante análisis de supervivencia de Kaplan-Meier y pruebas de rango logarítmico. Se utilizó la regresión de Cox para evaluar los predictores independientes de mortalidad a 1 año.
Resultados
En total se incluyeron 303 pacientes hospitalizados por infecciones pleurales. La tasa de mortalidad a 1 año fue mayor en pacientes con sarcopenia torácica que en aquellos sin sarcopenia. Los análisis de regresión multivariable de Cox revelaron una asociación independiente entre la sarcopenia torácica y la tasa de mortalidad a 1 año (SMI bajo: índice de riesgo (HR), 6,04; intervalo de confianza (IC) del 95%, 3,65 – 11,25; P = 0,001; FMR alto: HR, 2,30; IC del 95%, 1,45 – 3,66; P = 0,001).
Conclusiones
La sarcopenia torácica se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad a 1 año en pacientes con infección pleural. Por lo tanto, es crucial evaluar la sarcopenia torácica al ingreso de pacientes con infección pleural.
Fondo
Las infecciones pleurales se asocian con una alta tasa de mortalidad e imponen una carga sustancial a los especialistas respiratorios, los recursos médicos y los pacientes de todos los grupos de edad, a pesar de los continuos avances en el conocimiento clínico, el diagnóstico y las modalidades de tratamiento.1). Esto resalta la necesidad de realizar más investigaciones sobre las infecciones pleurales. Las infecciones pleurales, incluidos los derrames paraneumónicos complicados y el empiema, representan estados patológicos complejos y heterogéneos.2). En consecuencia, es crucial considerar varias fuentes de heterogeneidad que contribuyen a esta complejidad, incluidas diferentes etiologías infecciosas, comorbilidades individuales del huésped, fragilidad y desequilibrios nutricionales.3).
La composición corporal, evaluada mediante tomografía computarizada (TC), es un factor objetivo y específico del paciente en el índice de fragilidad, que generalmente es un predictor esencial de malos resultados en pacientes con diversos tipos de cáncer.4). Además, la composición corporal es un predictor independiente de malos resultados en pacientes con enfermedad pulmonar crónica (5) y cáncer de pulmón (6, 7). La composición corporal se refiere a la distribución y proporción de los tejidos del cuerpo, incluidos los elementos esqueléticos, los músculos y el tejido adiposo.8, 9). Anteriormente, el índice de masa corporal (IMC) y el peso se utilizaban predominantemente para evaluar la composición corporal general (10). Sin embargo, su eficacia como marcadores pronósticos es limitada debido a su incapacidad para distinguir entre masa muscular y grasa. La TC ofrece una evaluación más precisa de la composición corporal, incluida la masa del músculo esquelético y el tejido adiposo (11).
Generalmente, la sarcopenia se caracteriza por una pérdida desproporcionada de músculo esquelético debido a un desequilibrio entre la síntesis y degradación de proteínas. Esta condición se refiere al agotamiento del músculo esquelético (12). La causa principal de la pérdida de densidad del músculo esquelético es la miosteatosis, que resulta en la acumulación de tejido adiposo dentro de los músculos.13). Por lo tanto, la evaluación del tejido adiposo intramuscular es crucial, ya que permite una evaluación indirecta de la densidad del músculo esquelético, destacando la importancia de examinar la infiltración de grasa muscular para confirmar la sarcopenia. Además, la acumulación de grasa intramuscular precede a la pérdida de volumen muscular durante la progresión de la enfermedad, se asocia independientemente con una disminución sostenida de la fuerza muscular y se ve menos afectada por los cambios en el peso corporal que el tejido adiposo subcutáneo, lo que lo convierte en un indicador más confiable de la composición corporal en entornos clínicos.14).
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo examinar la asociación entre los parámetros de composición corporal cuantificados por TC, incluida la masa de músculo esquelético y la masa grasa intramuscular, y la mortalidad a 1 año en pacientes con infecciones pleurales. Buscamos establecer modelos predictivos que integren la composición corporal y los factores clínicos para mejorar las tasas de supervivencia a 1 año de estos pacientes.
Métodos
Diseño del estudio y selección de pacientes.
Este estudio de cohorte retrospectivo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario de Ulsan (UUH IRB 2022–10-001), que eximió el requisito de consentimiento informado por escrito. Revisamos retrospectivamente los registros médicos de los pacientes que se sometieron a toracocentesis y análisis de líquido pleural en nuestra institución entre enero de 2010 y diciembre de 2019. Los criterios de inclusión fueron: ⅰ) pacientes con derrame paraneumónico complicado o empiema que cumpliera con los criterios de Light (15); (ⅱ) edad ≥ 18 años; y (ⅲ) una tomografía computarizada de tórax realizada dentro de los 3 meses anteriores al ingreso. De los 2363 pacientes inscritos, 2060 fueron excluidos según los siguientes criterios: (ⅰ) pacientes sin una TC de tórax realizada al ingreso o dentro de los 3 meses posteriores al ingreso; (ⅱ) pacientes con derrames paraneumónicos no complicados; (ⅲ) pacientes con datos clínicos incompletos o faltantes; (ⅳ) pacientes con resultados no disponibles o pérdida de seguimiento; y (ⅴ) pacientes con mala calidad de imagen de TC que dificulta la diferenciación grasa-músculo debido a artefactos graves (Fig. 1).
Diagrama de flujo de inclusión/exclusión de pacientes
Variables clínicas
Las características iniciales y la carga de comorbilidad (cuantificada mediante el índice de comorbilidad de Charlson (CCI)) se recopilaron del sistema de registros médicos electrónicos y de la plataforma de almacenamiento de datos clínicos de nuestra institución. Los valores de laboratorio al ingreso incluyeron recuento de glóbulos blancos, recuento de linfocitos, recuento de plaquetas, hemoglobina, creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre (BUN), colesterol total, bilirrubina total, albúmina, proteína C reactiva y ácido úrico. También se registraron los hallazgos bioquímicos y microbiológicos del líquido pleural. La gravedad del pronóstico se evaluó mediante la puntuación RAPID, que consta de cinco componentes: BUN, edad, purulencia del líquido pleural, fuente de infección (adquirida en la comunidad o en el hospital) y albúmina sérica. De acuerdo con estudios anteriores (3), los pacientes se estratificaron en grupos de riesgo bajo (0-2), intermedio (3-4) y alto (5-7). Para los análisis multivariables, el grupo de alto riesgo (RAPID ≥ 5) se incorporó como covariable dicotómica.
Manejo de la infección pleural
Todos los pacientes recibieron antibióticos intravenosos sistémicos dentro de las 24 h posteriores a la sospecha de infección pleural de acuerdo con las pautas institucionales y el criterio del médico (1). El drenaje pleural se realizó mediante catéteres de pequeño calibre (≤ 14 Fr) o tubos torácicos de gran calibre (> 14 Fr), dependiendo del tamaño y la loculación del derrame. En algunos casos se administró terapia fibrinolítica intrapleural basándose en evidencia radiográfica de tabiques y colecciones de líquido persistentes. Se realizaron intervenciones quirúrgicas, incluida la toracoscopia médica, la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) o la decorticación abierta, cuando el tratamiento médico no logró lograr un drenaje adecuado o en casos de empiema organizado. La elección y el momento de cada modalidad fueron determinados por el neumólogo o el cirujano torácico, considerando el estado clínico y los hallazgos radiológicos. Para fines analíticos, la intervención quirúrgica se definió como una variable binaria que incluye todos los procedimientos principales (VATS, decorticación abierta y toracotomía médica); Debido al número muy pequeño de casos de decorticación abierta (n = 2) y toracotomía médica (n = 1), estos procedimientos se analizaron juntos para determinar su solidez estadística.
Resultados
El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas al año. Los resultados secundarios incluyeron la duración de la hospitalización, las tasas de reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta por cualquier motivo, la necesidad de drenaje quirúrgico del líquido pleural y la mortalidad por todas las causas dentro de los primeros 90 días. Los pacientes fueron monitoreados cuidadosamente en clínicas ambulatorias estándar, y los resultados clínicos de los pacientes atendidos en otros lugares se verificaron mediante registros de las autoridades sanitarias estatales o entrevistas telefónicas.
Análisis de composición corporal basado en TC
Todos los exámenes de TC de tórax se realizaron en un escáner multidetector de 128 cortes (SOMATOM Definición AS +, Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania) con un voltaje del tubo establecido en 100-120 kVp y una modulación automática de la corriente del tubo (CARE Dose 4D). Los parámetros de adquisición incluyeron una colimación del detector de 128 × 0,6 mm, un paso de 0,6 y un tiempo de rotación del pórtico de 0,5 s. En todos los pacientes, las imágenes de TC con contraste se adquirieron 80 s después de la administración intravenosa de Xenetix 350 (Guerbet, Roissy, Francia) utilizando un inyector automático después de la espiración durante el estado de apnea. Para el análisis cuantitativo, las imágenes se reconstruyeron con un grosor de corte de 1 mm utilizando un núcleo de tejido blando (B30f), mientras que las imágenes para revisión de rutina se reconstruyeron con un grosor de corte de 5 mm utilizando un algoritmo de reconstrucción iterativo (I40f, fuerza IRIS 3). No se aplicó la reconstrucción basada en aprendizaje profundo. El índice de dosis volumétrica media de CT fue de 5,8 ± 1,0 mGy, con un correspondiente producto dosis-longitud media de 200 ± 35 mGy·cm. La dosis efectiva media estimada, calculada utilizando un factor de conversión específico del tórax (0,014 mSv·mGy⁻1·cm⁻1), fue de 2,8 ± 0,5 mSv. SliceOmatic…
