Resumen
Antecedentes
La tendencia a lo largo del tiempo y en diferentes áreas geográficas de resultados y manejo con ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva en pacientes admitidos por exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tratada con apoyo ventilatorio. El propósito de este estudio fue describir los resultados e identificar variables asociadas con la supervivencia para los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AECOPD) que recibió ventilación mecánica no invasiva o invasiva en todo el mundo.
Métodos
Los estudios retrospectivos, multinacionales y multicéntricos, incluidos cuatro estudios de cohorte observacionales, se llevaron a cabo en 1998, 2004, 2010 y 2016 para el ventilagurupo siguiendo la misma metodología.
Resultados
Se identificaron un total de 1.848 pacientes de 1,253 UCI en 38 países ingresados para AECOPD y la necesidad de apoyo ventilatorio en las cuatro cohortes de estudio e incluidos en el estudio. La incidencia general de AECOPD como causa de apoyo ventilatorio en el ingreso de la UCI disminuyó significativamente con el tiempo y varió ampliamente de acuerdo con el ingreso nacional bruto. La mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI para AECOPD y el apoyo ventilatorio disminuyó significativamente con el tiempo, independientemente del área geográfica y el ingreso nacional bruto; Sin embargo, existe una notable variabilidad en la mortalidad de la UCI de acuerdo con el área geográfica y el ingreso nacional bruto. El uso de NPPV como primer intento de apoyo ventilatorio ha aumentado significativamente con el tiempo, con una reducción paralela de la ventilación mecánica invasiva independientemente del ingreso nacional bruto.
Conclusión
En este estudio de observación mundial, incluidas cuatro cohortes secuenciales de pacientes durante 18 años de 1998 a 2016, la mortalidad de los pacientes ingresó a la UCI para AECOPD y el apoyo ventilatorio disminuyó significativamente, independientemente del área geográfica y el ingreso nacional bruto. La investigación futura deberá investigar el motivo de la notable variabilidad en la mortalidad de la UCI de acuerdo con el área geográfica, el ingreso nacional bruto y los métodos para seleccionar pacientes para el apoyo ventilatorio apropiado.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una carga de salud significativa en todo el mundo y actualmente es la tercera causa principal de muerte en todo el mundo, causando 3,23 millones de muertes en 2019 (1,2,3). Se estima que es la séptima y décima causa principal de años de vida ajustados por discapacidad en países de altos ingresos y bajos ingresos, respectivamente (4). A nivel mundial, se proyecta que la carga de la EPOC aumente en las próximas décadas debido a la exposición continua a los factores de riesgo de la EPOC y al envejecimiento de la población5.
Las exacerbaciones agudas de la EPOC (AECOPD) son una causa importante de morbilidad y mortalidad, que oscilan entre 8 y 26% en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (UCI) (UCI) (UCI)4, 5). El 20% al 60% de estos pacientes reciben apoyo ventilatorio para disminuir el trabajo de respiración y restaurar el intercambio de gases adecuado con ventilación a presión positiva no invasiva (NPPV), que se ha demostrado que reduce la mortalidad (6) Significativamente y o la necesidad de ventilación mecánica invasiva (IMV).
Datos de observación anteriores han demostrado que entre los pacientes hospitalizados para AECOPD, el uso de NPPV ha aumentado significativamente con el tiempo, y la necesidad de IMV y mortalidad hospitalaria ha disminuido (7, 8). Por el contrario, los pacientes que fallan en NPPV y la transición a IMV tienen la mayor mortalidad en el hospital y las hospitalizaciones más caras y más extendidas (9, 10).
Sin embargo, los datos sobre el uso y el impacto clínico de NPPV e IMV en AECOPD provienen de estudios restringidos a un país y durante un período corto (11,12,13,14), potencialmente excluyendo la generalización global de los resultados. Además, se ha demostrado que varios aspectos del manejo ventilatorio de pacientes críticos difieren con el tiempo en las UCI y los países, lo que lleva a una considerable variabilidad clínica (15) y, por lo tanto, planteando la cuestión de si estas diferencias afectan los resultados de los pacientes en todo el mundo.
El grupo de estudio internacional sobre ventilación mecánica (ventilagrupo) llevó a cabo un estudio de observación mundial para describir las características clínicas y los resultados de los pacientes que reciben IMV o NPPV en 1998, 2004, 2010 y 2016, utilizando el mismo enfoque metodológico en las cuatro cohortes de pacientes, que incluyen pacientes con AECOPD (16). Este es el único estudio que ha investigado el cambio potencial en la gestión y los resultados clínicos de AECOPD basados en datos de diferentes países de todo el mundo en aproximadamente dos décadas.
El objetivo de este estudio fue estimar si la mortalidad en pacientes con AECOPD ingresó a la UCI para el apoyo respiratorio ha cambiado con el tiempo en diferentes países e identificar factores asociados con la falla del NPPV y la duración del IMV.
Métodos
Base de datos
El diseño del estudio fue un análisis retrospectivo del estudio observacional realizado por el Grupo Internacional de Estudios sobre Ventilación Mecánica (VentilaGroup) (15). El ventilagrupo realizó un estudio prospectivo, observacional y multinacional cada 6 años a partir de 1998, 2004, 2010 y 2016, de un total de 1253 unidades en 38 países siguiendo la misma metodología para cada uno de los cuatro estudios, que incluyeron todos críticamente todos críticamente Los adultos en un período de 1 mes, que recibieron en la admisión de la UCI IMV de más de 12 h o NPPV durante más de 1 h. La práctica local de las UCI que participaron en el estudio decidió usar NPPV e iniciar IMV. Todos los estudios recopilaron datos sobre las características basales (edad, género y gravedad al ingreso). Los coordinadores nacionales de los países participantes reclutaron investigadores locales de UCI elegibles (ver la lista completa de investigadores en el material complementario electrónico). Solo los miembros del equipo de investigación en cada sitio conocían el propósito y el momento preciso del estudio. Los comités de ética de cada institución participante aprobaron el protocolo; Según las regulaciones locales, el investigador obtuvo una renuncia al consentimiento informado.
Definiciones
La definición de AECOPD fue predefinida como el empeoramiento de la disnea y la tos y el esputo en los 14 días anteriores (17) En pacientes con un diagnóstico previo de EPOC y el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda tratada con apoyo ventilatorio, ya sea en la modalidad de NPPV o IMV en el ingreso de la UCI. Los pacientes con antecedentes de EPOC pero que no tenían insuficiencia respiratoria aguda debido a su condición como la razón principal de la admisión de la UCI fueron excluidos.
Definimos el IMV prolongado como tratamiento con IMV durante 14 días o más (18), falla del NPPV como tratamiento con IMV después de la administración de apoyo respiratorio con apoyo no invasivo (19), y la estrategia de ventilación protectora pulmonar como volumen de marea por debajo de 6 ml/kg de peso corporal predicho o volumen de marea por debajo de 8 ml/kg de peso corporal predicho y meseta o presión inspiratoria máxima de menos de 30 cm H2O (20).
Resultados
El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas de la UCI (21). Los resultados secundarios preespecificados incluyeron el manejo ventilatorio durante los primeros tres días, la falla del NPPV, las complicaciones durante el IMV hasta un máximo de 28 días y solo si aparecieron 48 h después de la ventilación mecánica (barotrauma, síndrome de angustia respiratoria aguda (ARDS), asociada a ventilador. Neumonía (VAP), sepsis, disfunción cardiovascular, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática y coagulopatía), duración del apoyo ventilatorio, duración de la estadía de la UCI, necesidad de reintubación a lo largo de la estadía de la ICU, tasa de traqueotomía, mortalidad hospitalaria y duración del hospital.
Para este estudio, los países se agruparon en seis regiones geográficas: América del Norte (Canadá y Estados Unidos de América (EE. UU.), América del Sur, Europa, Asia, Oceanía (Australia y Nueva Zelanda) y África.
Los países individuales también fueron clasificados en tres grupos de ingresos por su ingreso nacional bruto (INB) de 2011 por persona, utilizando umbrales definidos por el método de Atlas del Banco Mundial (22): GNI menos de US $ 4,045 como ingresos bajos e medios medios, $ 4,045– $ 12,535 como ingresos medianos superiores, y más de $ 12,535 como altos ingresos, y luego clasificado de la siguiente manera: Países GNI bajos: Bolivia, India, Marróco, Vietnam, Egipto, Túnez; Países de GNI más bajos: Argentina, Brasil, México, Colombia, Ecuador, Guatemala, Perú, Venezuela, China, Turquía, Tailandia; Países altos de los ONB: Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, España, Francia, Alemania, Grecia, Italia, Chile, Corea, Portugal, Rusia, Uruguay, Reino Unido, Arabia Saudita, Irlanda, Bélgica, Dinamarca, Hungría, Países Bajos, Panamá, Panamá, Polonia, Puerto Rico.
Análisis estadístico
El objetivo principal del análisis fue evaluar la variabilidad entre países en el tiempo de la mortalidad por la UCI.
Resumimos datos con medias y desviación estándar (DE), medianas y P25 y P75, o números y porcentajes. Las tasas de mortalidad cruda se dan como porcentajes con un intervalo de confianza (IC) Wald 95%. Los valores faltantes individuales fueron imputados por interpolación lineal. Cuando falten los primeros valores o últimos, lleve el valor más cercano hacia atrás o hacia adelante.
Utilizamos la prueba de Kolmogorov -Smirnov, los histogramas y las gráficas cuantiles -cuantiles para verificar si hubo desviaciones significativas por la suposición de normalidad de las variables continuas. Hicimos diferentes pruebas entre grupos con ANOVA, prueba de Kruskal-Wallis, prueba t de Student, prueba de Mann-Whitney, χ. Prueba, o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. El procedimiento de prueba de diferencia menos significativo se utilizó para las comparaciones por pares.
La muerte de la UCI se analizó mediante regresión logística multinivel con tres niveles: paciente, hospital y país. Proporcionamos los resultados de los efectos fijos (medidas de asociación) como odds ratios (OR) con su 95% de IC y el intervalo del 80% o. Las medidas de efectos aleatorios (medidas de variación) incluyeron la varianza y su error estándar (SE), el cambio proporcional en la varianza y la mediana o ((23, 24). Calculamos la importancia estadística de …
(Tagstotranslate) Exacerbación (T) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (T) Ventilación mecánica (T) Mortalidad (T) Sistema de neumología/respiratoria
