Test de marcha de seis minutos y test de pie en silla de 30 segundos como predictores de mortalidad en la EPOC: un estudio de cohortes

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la tercera causa de muerte más común a nivel mundial.¹ La enfermedad puede ser causada por el tabaquismo, la exposición ocupacional al humo, el polvo y el gas y la exposición a la quema de biomasa en áreas interiores mal ventiladas.² Otra causa menos común pero bien estudiada es la deficiencia de alfa-1-antitripsina.³ Se sabe que una mayor edad, una mayor carga de tabaquismo, exacerbaciones más frecuentes, peor estado de salud, función pulmonar más baja, índice de masa corporal (IMC) más bajo y enfermedad cardiovascular (ECV) comórbida están asociados con la mortalidad en la EPOC.^2–8 Sin embargo, se ha informado que la actividad física es el predictor más fuerte de un mayor riesgo de mortalidad.⁹

El deterioro de la actividad física en la EPOC puede ser causado por disfunción del músculo esquelético respiratorio y periférico, que incluye sarcopenia y función reducida en los músculos restantes.^1,10 La disfunción muscular, a su vez, puede surgir por una nutrición deteriorada, inflamación sistémica crónica, hipoxemia y comorbilidad.¹ La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (GOLD) recomienda que los músculos esqueléticos y su impacto en la actividad física en la EPOC se pueden mejorar independientemente de la función pulmonar del paciente.¹

La función física en la EPOC se puede evaluar utilizando, por ejemplo, la prueba de caminar de seis minutos (6MWT) y la prueba de estar de pie en una silla (CST) (también llamada prueba de sentarse para ponerse de pie) durante 30 o 60 segundos.¹⁰ El 6MWT mide la distancia recorrida durante seis minutos, puede identificar un mayor riesgo de mortalidad u hospitalización^11,12 y evaluar el efecto de la rehabilitación en la EPOC.¹³ CST mide la función física y la fuerza muscular en la extremidad inferior mediante la evaluación de una serie de levantamientos de estar sentado en una silla, durante 30 o 60 segundos.¹⁴ Ambas variantes de CST son capaces de identificar una función física baja en pacientes con EPOC,¹⁵ y se ha demostrado que 60sCST predice la mortalidad.^dieciséis 30sCST causa menos esfuerzo hemodinámico que 60sCST y 6MWT y puede ser una prueba alternativa para pacientes con EPOC y función física limitada debido a disnea o problemas de la marcha. Todavía faltan datos sobre la capacidad predictiva de 30sCST y estudios comparativos de 30sCST y 6MWT. Por lo tanto, nuestro estudio tuvo como objetivo investigar la correlación entre 6MWT y 30sCST, y explorar y comparar sus asociaciones con la mortalidad en pacientes con EPOC.

Métodos

Recopilación de datos

Este fue un estudio de cohorte de 97 pacientes con EPOC, inscritos y examinados consecutivamente desde 2016 hasta 2019 en atención ambulatoria en el Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Universitario de Örebro, Örebro, Suecia. El criterio de inclusión fue un diagnóstico clínico de EPOC confirmado por espirometría que mostrara una relación de volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV₁) y capacidad vital forzada (FVC) por debajo de 0,7. Los criterios de exclusión fueron cáncer metastásico o cualquier otra enfermedad grave con una supervivencia esperada de menos de 3 meses, e incapacidad cognitiva o lingüística para realizar pruebas de función y cuestionarios. Todos los pacientes debían estar en una fase estable sin exacerbaciones durante las cuatro semanas anteriores. Los datos sobre sexo, edad, IMC, antecedentes de tabaquismo, tratamiento actual de mantenimiento de la EPOC por inhalación, enfermedades cardiovasculares comórbidas y exacerbaciones en los 12 meses anteriores se recopilaron en relación con la visita del médico responsable y autor principal. Un fisioterapeuta realizó una espirometría, un examen físico y una evaluación del estado de salud. Se realizó una espirometría después de la administración broncodilatadora de terbutalina 1 mg y se midió el estado de salud mediante la versión sueca de la prueba de evaluación de la COPD (CAT). CAT es un instrumento de estado de salud específico de la enfermedad validado que incluye 8 elementos sobre síntomas y función. El puntaje varía de cero a 40, y los puntajes más altos indican un peor estado de salud.¹⁷ Una exacerbación de la EPOC se definió como el empeoramiento de los síntomas que requirieron un curso de esteroides orales, con o sin antibióticos.¹⁸ La información sobre enfermedades cardiovasculares comórbidas y el número de exacerbaciones (totales y hospitalizados) se obtuvo de la revisión de registros médicos. La enfermedad cardiovascular (ECV) se definió como un diagnóstico registrado de hipertensión, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o enfermedad cerebrovascular.

Los datos completos de mortalidad por todas las causas se obtuvieron del sistema de registro digital. El sistema de registro está conectado a la actualización obligatoria del registro de población sueco y, posteriormente, se actualiza automáticamente en el estado vital.

Pruebas Físicas

El 6MWT se realizó de acuerdo con el protocolo de la European Respiratory Society/American Thoracic Society (ERS/ATS), caminando de un lado a otro entre dos conos a una distancia de 30 metros. Se instruyó a los pacientes para que caminaran el mayor tiempo posible, durante seis minutos, y se permitieron ayudas para caminar, como un andador o un bastón, si era necesario. Se observó la saturación más baja durante la prueba.¹³ A los 30sCST, se le pidió al paciente que se levantara y se sentara en una silla, con los brazos cruzados y los pies paralelos, tantas veces como fuera posible durante 30 segundos.¹⁵ El orden de las pruebas físicas varió al azar entre los individuos, y los pacientes tuvieron suficiente tiempo para recuperarse de la disnea y la fatiga.

Estadísticas

Las características de los pacientes se investigaron con tabulaciones cruzadas, distribuidas sobre el estado vital al momento de la censura del estudio el 31 de agosto de 2021. Las variables categóricas se investigaron con la prueba chi-2 y las variables continuas con la t-prueba. La edad se clasificó como ≤ 70, 71–80, > 80 años y el IMC se clasificó como < o ≥ 22 kg/m2 según el conocimiento previo del riesgo de mortalidad en la EPOC.⁷ La carga de tabaquismo se presentó como el estado actual de tabaquismo (ex, actual o nunca fumador) y como el número de paquetes por año. La gravedad de la EPOC se presentó como estadio espirométrico 1-4 y grupos A a D según GOLD.² La distancia recorrida a las 6MWT (6MWD) y el número de elevaciones a las 30sCST se dividieron en grupos según la literatura previa y los valores normales, ≥350, 250–349 y <250 metros, y <4, 4–10 y ≥11 elevaciones, respectivamente.^13,19

La correlación entre 6MWT y 30sCST se investigó utilizando un diagrama de dispersión y un análisis de correlación de Pearson. El grado de correlación se evaluó mediante la propuesta de Cohen, donde un coeficiente de correlación <0,45 indica una correlación baja, una correlación moderada entre 0,45 y 0,70 y una correlación alta >0,70.²⁰ Las asociaciones de la distancia recorrida a las 6MWT y el número de levantamientos a las 30sCST con la mortalidad se analizaron en modelos separados utilizando curvas de Kaplan-Meier y regresión de Cox. En el análisis de regresión de Cox univariable, sexo, edad y los predictores previamente conocidos IMC < 22, número de paquetes-año, enfermedad cardiovascular presente, FEV1 en porcentaje del predicho (FEV₁También se investigaron el %pred), la frecuencia de las exacerbaciones y la puntuación CAT.^2–8 La regresión multivariable de Cox ajustada por sexo, edad y factores que resultaron estadísticamente significativos en los análisis univariables. Finalmente, 6MWT y 30sCST se incluyeron en un modelo de regresión de Cox multivariable común.

Ética

El estudio cumple con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la Junta Ética Regional en Uppsala, Suecia (Dnr 2015–445). Todos los pacientes fueron informados sobre el propósito del estudio y dieron su consentimiento por escrito antes de su inclusión.

Resultados

En total se incluyeron 97 pacientes, siendo el 53% mujeres y una edad media de 72 años. El FEV medio₁pred fue del 50%, la media de 6MWD fue de 287 metros y la media de 30sCST fue de 6,8 repeticiones. 15 pacientes (andador, n = 13 o bastón, n = 2) utilizaron ayudas para caminar durante la 6MWT. Después de un tiempo medio de seguimiento de 34 meses, 39 (40%) de los pacientes fallecieron (tabla 1).

tabla 1 Características de los pacientes al inicio

Los resultados de 6MWT y 30sCST mostraron una correlación estadísticamente significativa (r = 0,61, p = 0,0001, Figura 1).

Figura 1 Diagrama de dispersión de la correlación entre 6MWT y 30sCST (r = 0.61, p <0,0001). abreviaturas: 6MWT, prueba de marcha de 6 minutos; 30sCST, prueba de soporte de silla de 30 segundos.

La curva de Kaplan-Meyer mostró una tasa de supervivencia del 83% para 6MWD > 350, 52% para 6MWD 250–349 y 44% para 6MWD <250 metros (Figura 2). La curva de Kaplan-Meyer para 30sCST mostró una tasa de supervivencia del 80 % para >11 repeticiones, del 63 % para 4–11 repeticiones y del 30 % para <4 repeticiones (figura 3).

Figura 2 PM6M y mortalidad. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la supervivencia distribuida en grupos de 6MWT. Abreviatura: 6MWT, prueba de marcha de 6 minutos.

figura 3 30sCST y mortalidad. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la supervivencia distribuida en grupos de 30sCST. Abreviatura: 30sCST, prueba de soporte de silla de 30 segundos.

En análisis univariables, se encontraron asociaciones estadísticamente significativas con la mortalidad para 6MWD 250–349 y <250 en comparación con ≥ 350 metros (Tabla 2, Figura 2). También se encontraron asociaciones significativas con la mortalidad para 30sCST <4 repeticiones en comparación con ≥11 repeticiones (Tabla 3, figura 3). También se encontró que las asociaciones con la mortalidad para la edad > 80 años en comparación con ≤ 70 años y la ECV comórbida eran significativas (Tablas 2 y 3). El análisis multivariable que incluye 6MWD, edad y CVD mostró asociaciones independientes con la mortalidad para 6MWD 250–349 y <250 en comparación con ≥350 metros (Tabla 2). El análisis multivariable que incluye 30sCST, edad y CVD mostró asociaciones independientes con la mortalidad para <4 repeticiones en comparación con ≥11 repeticiones (Tabla 3). Cuando se incluyeron 6MWD y 30sCST en el mismo modelo multivariable, la asociación entre 6MWD 250–349 metros y <250 metros y la mortalidad siguió siendo estadísticamente significativa (HR (IC del 95 %) 3,09 (1,02 a 9,37), p = 0,046 y 3,57 (1,26 a 10,1) p = 0,016, respectivamente).

Tabla 2 Análisis de regresión de Cox de 6MWT, n = 97

Tabla 3 Análisis de regresión de Cox de 30sCST, n = 97

Discusión

Los hallazgos principales de este estudio son que tanto la 6MWT como la 30CST predicen la mortalidad en pacientes con EPOC. Los hallazgos secundarios son que las pruebas se correlacionan moderadamente y que la 6MWT parece ser el mejor predictor de las dos pruebas. La asociación de 30sCST y mortalidad, y la comparación de 6MWT y 30sCST son hallazgos novedosos.

Como se sabe que un bajo nivel de actividad física se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en la EPOC, es de suma importancia contar con pruebas adecuadas para identificar a los pacientes en riesgo y que necesitan una rehabilitación adaptada individualmente, para aumentar su…