Respuesta fisiológica al posicionamiento prono en adultos intubados con síndrome de dificultad respiratoria aguda por COVID-19: un estudio retrospectivo

Resumen

Fondo

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) relacionado con COVID-19 tiene características específicas en comparación con el SDRA en otras poblaciones. La pronación se recomienda por analogía con otras formas de ARDS, pero hay pocos datos disponibles sobre sus efectos fisiológicos en esta población. Este estudio tuvo como objetivo evaluar los efectos de la pronación en los parámetros de oxigenación (PaO2/FiO2 y gradiente alveolo-arterial (gradiente Aa)), análisis de gases en sangre, relación ventilatoria (VR), distensibilidad del sistema respiratorio (CRS) y fracción de espacio muerto estimada (VD/VT MEDIA PENSIÓN). También buscamos variables asociadas con el fracaso del tratamiento.

Métodos

Estudio monocéntrico retrospectivo de pacientes intubados con SDRA por COVID-19 manejados con intubación temprana, presión positiva al final de la espiración de baja a moderada y estrategia de pronación temprana hospitalizados del 6 de marzo al 30 de abril de 2020. Análisis de gases en sangre, PaO2/FiO2Aa-gradiente, VR, CRS y VD/VT Los HB se compararon antes y al final de cada sesión de pronación con pruebas t pareadas o pruebas de Wilcoxon (p < 0,05 considerado significativo). Las proporciones se evaluaron mediante la prueba exacta de Fischer o la prueba de Chi cuadrado.

Resultados

Se incluyeron cuarenta y dos pacientes para un total de 191 sesiones de pronación, con una mediana de duración de 16 (5-36) horas. Considerando todas las sesiones, PaO2/FiO2 aumentado (180 [148–210] contra 107 [90–129] mmHg, p < 0,001) y el gradiente Aa disminuyó (127 [92–176] contra 275 [211–334] mmHg, p < 0,001) con pronación. CRS (36.2 [30.0–41.8] contra 32.2 [27.5–40.9] ml/cmH2O, p = 0,003), VR (2,4 [2.0–2.9] contra 2.3 [1.9–2.8]p = 0,028) y VD/VT HB (0,72 [0.67–0.76] frente a 0,71 [0.65–0.76], p = 0,022) aumentó ligeramente. Considerando la primera sesión de pronación, PaO2/FiO2 aumentado (186 [165–215] contra 104 [94–126] mmHg, p < 0,001) y el gradiente Aa disminuyó (121 [89–160] contra 276 [238–321] mmHg, p < 0,001), mientras que CRSVR y VD/VT HB no cambiaron. Se observaron variaciones similares durante las siguientes sesiones de pronación. Entre los pacientes que experimentaron fracaso del tratamiento (definido como muerte en la UCI o necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea), menos expresaron una respuesta positiva en términos de oxigenación (definida como un aumento de más del 20 % en la PaO2/FiO2) a la primera pronación (67 vs 97%, p = 0,020).

Conclusión

La pronación en pacientes intubados con SDRA por COVID-19 condujo a un aumento de la PaO2/FiO2 y una disminución del gradiente Aa si consideramos todas las sesiones juntas, la primera o las 4 posteriores de forma independiente. Al considerar todas las sesiones, CRS aumentado y VR y VD/VT HB solo aumentó ligeramente.

Fondo

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19) sigue causando miles de muertes en todo el mundo [1]. Entre el 5 y el 34% de los pacientes hospitalizados desarrollan enfermedad grave y son admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La mayoría de estos pacientes cumplen criterios de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), con una alta tasa de mortalidad [2,3,4,5,6,7,8]. La posición prona demostró beneficios fisiológicos y de supervivencia en SDRA de moderado a grave no relacionado con COVID-19 y las directrices internacionales actuales la recomiendan como parte del manejo de SDRA [9,10,11,12]. La posición prona mejora la oxigenación al promover el reclutamiento dorsal, lo que permite una distribución de la ventilación más homogénea y mejora la correspondencia entre la ventilación y la perfusión. También puede reducir el estrés y la tensión pulmonar con el potencial de reducir la lesión pulmonar inducida por ventilación (VILI) [13]. Todavía se debate si el ARDS relacionado con COVID-19 representa una entidad distinta y si los tratamientos comunes utilizados en el ARDS son igualmente efectivos. [14,15,16]. Directrices internacionales [17, 18] y expertos [19]sin embargo, recomiendan el uso de la posición prona en pacientes con SDRA de moderado a grave relacionado con COVID-19 y esta técnica se usa más ampliamente que en el pasado [20, 21]. Algunos informes sugieren un beneficio de la pronación en pacientes con COVID-19 [21,22,23,24,25,26,27,28,29]pero hay pocos datos disponibles sobre los efectos fisiológicos de la pronación en el SDRA por COVID-19, excepto el efecto sobre la PaO2/FiO2 relación. Los factores asociados con el éxito y el fracaso tampoco se han descrito extensamente.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar los efectos de la pronación en pacientes con SDRA con COVID-19 sobre los parámetros de oxigenación (PaO2/FiO2 y gradiente alveolo-arterial —gradiente Aa—) tanto para todas las sesiones de pronación consideradas en conjunto como para las cinco primeras sesiones de pronación. Como objetivo secundario, evaluamos los efectos de la pronación (todas las sesiones y de la primera a la quinta) sobre otros parámetros fisiológicos y respiratorios, como la mecánica respiratoria y las estimaciones de la fracción de espacio muerto. Finalmente, como objetivo auxiliar, buscamos factores asociados al fracaso del tratamiento definido como muerte en UCI o necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO-VV).

Métodos

Estudio retrospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos de adultos del Hospital Universitario de Lausanne, Suiza. El protocolo de estudio fue aceptado por la “Commission cantonale d’éthique de la recherche sur l’être humain” CER-VD (número de protocolo 2020-01453). Todos los pacientes consecutivos ingresados ​​durante la primera ola pandémica entre el 06 de marzo y el 30 de abril de 2020 por PCR confirmado COVID-19 SDRA [30] que fueron ventilados de forma invasiva y colocados en decúbito prono al menos una vez durante su estadía en la UCI fueron considerados para su inclusión. Se excluyeron los pacientes en pronación solo durante el tratamiento con ECMO, los pacientes ya en pronación en un hospital de referencia y los pacientes que rechazaron la utilización de sus datos clínicos. A tener en cuenta, en Suiza, para un análisis retrospectivo, los pacientes deben aceptar el uso de sus datos registrados con fines de investigación. La renuncia al consentimiento es posible, si es aceptada por el comité de ética, para los pacientes fallecidos que no rechazaron el uso de sus datos antes de la muerte, para los pacientes que no adoptaron una posición sobre el procedimiento de consentimiento general 6 semanas después de haber sido contactados dos veces. y para los pacientes que no pudieron ser contactados.

Durante el período de estudio, todos los pacientes con SDRA por COVID-19 fueron tratados siguiendo el protocolo clínico escrito local que describía los criterios de intubación, las estrategias de ventilación, incluido el ajuste de presión positiva al final de la espiración (PEEP) (estrategia de PEEP de baja a moderada, protocolo clínico disponible en el suplemento electrónico). material) e indicaciones para la pronación. Según este protocolo, todos los pacientes intubados con una PaO2/FiO2 < 150 mmHg y una FiO2> 0,6 después de curarización. Cuando se decidió la pronación se realizaron al menos tres sesiones, salvo contraindicación o mala tolerancia. Los datos utilizados en este estudio se recuperaron del expediente médico de los pacientes y del sistema de registros médicos electrónicos. Recopilamos datos sobre demografía, factores de riesgo establecidos para la infección grave por COVID-19, puntajes de gravedad (SAPS II, SOFA) y análisis de gases en sangre al ingreso en la UCI. El día de la intubación, recopilamos la puntuación SOFA, el primer análisis de gases en sangre después de la intubación y el CO al final de la espiración concomitante.2(EtCO2), los ajustes ventilatorios, la presión meseta y la distensibilidad del sistema respiratorio (CRS). Tiempo desde el ingreso hasta la intubación, desde la intubación hasta la primera pronación y desde la primera PaO documentada2 /FiO2Se registraron < 150 mmHg al primer proning.

Para cada sesión de pronación se recogió su duración y las complicaciones graves relacionadas (desplazamiento de sonda o catéter, obstrucción de sonda, parada cardiorrespiratoria). Análisis de gases en sangre y EtCO concomitante2ajustes ventilatorios, presión de meseta (Pplat), presión de conducción (∆P) definida como Pplat–PEEP y CRSse registraron dentro de las dos horas antes de la colocación en posición prona (pre-PP) y dentro de las dos horas antes de regresar a la posición supina (final-PP). También se registraron la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial media (PAM) y la dosis de norepinefrina en µg/kg/min en el momento de los análisis de gases en sangre (tiempos pre-PP y final de la PP). Como datos de resultado registramos el número de días en ventilación mecánica, el número de…

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