Rendimiento del modelo de estratificación de riesgo de 4 estratos ESC/ERS para hipertensión arterial pulmonar con variables faltantes

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En pacientes con HAP, el modelo de riesgo de 4 estratos ESC/ERS mantiene parte de su poder discriminativo cuando falta uno de los tres parámetros (WHO-FC, 6MWD y BNP/NT-proBNP), aunque con una probabilidad cada vez mayor de sobrestimar riesgo https://bit.ly/46mz83d

Al editor:

Las directrices de hipertensión pulmonar (HP) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/Sociedad Europea de Respiración (ERS) de 2022 recomiendan la estratificación del riesgo para guiar las decisiones de tratamiento en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) [1, 2]. El riesgo, que se refiere a la probabilidad de muerte dentro de 12 meses, se estima según la clase funcional (FC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la distancia de caminata de 6 minutos (6MWD) y los niveles séricos de péptido natriurético cerebral (BNP) o N- pro-BNP terminal (NT-proBNP), utilizando umbrales preespecificados. Se recomienda un modelo de 3 estratos (que categoriza el riesgo como bajo, intermedio o alto) en el momento del diagnóstico, mientras que se recomienda un modelo de 4 estratos (que clasifica el riesgo como bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto o alto) durante el curso del diagnóstico. la enfermedad. El modelo de 4 estratos fue desarrollado a partir del Registro prospectivo comparativo de terapias recién iniciadas para la hipertensión pulmonar (COMPERA) y validado de forma cruzada por el Registro francés de PH. [3, 4]. Ambos estudios incluyeron pacientes cuando las tres variables, es decir WHO-FC, 6MWD y BNP/NT-proBNP estaban disponibles al inicio. No se ha realizado ninguna evaluación formal del valor predictivo del modelo de 4 estratos cuando faltaba uno de estos componentes.

En el presente estudio, buscamos determinar el desempeño pronóstico del modelo de 4 estratos cuando alguna de las tres variables (OMS-FC, 6MWD y BNP/NT-proBNP) no estaba disponible. De la base de datos COMPERA, seleccionamos a los pacientes según los siguientes criterios: 1) diagnóstico de HAP dentro de los 6 meses anteriores a la inclusión, confirmado mediante cateterismo cardíaco derecho que muestre una presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥25 mmHg, una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar ≤ 15 mmHg y una resistencia vascular pulmonar (PVR) >3 unidades Wood (WU); y 2) datos sobre WHO-FC, 6MWD y BNP/NT-proBNP disponibles al inicio del estudio. Se analizó el conjunto de datos al 1 de mayo de 2023. No se hicieron imputaciones por datos faltantes.

El riesgo se calculó al inicio y en el primer seguimiento en función de los tres parámetros (WHO-FC, 6MWD y BNP/NT-proBNP) como se describió anteriormente. [3, 4]. Para evaluar el impacto de los datos faltantes, cada uno de los tres parámetros se configuró como faltante una vez para todos los pacientes. Las puntuaciones de riesgo se calcularon como la media de los puntos asignados de los parámetros disponibles, redondeada al número entero más cercano. El estado vital se determinó mediante visitas in situ o llamadas telefónicas a los pacientes o sus cuidadores. Los pacientes que se sometieron a un trasplante de pulmón y los pacientes que se perdieron durante el seguimiento fueron censurados en la fecha del último contacto. Se calcularon modelos de riesgos proporcionales de Cox con el riesgo como variable predictiva. Se utilizaron las estadísticas de concordancia de Harrell (índice C) para evaluar el impacto de los parámetros faltantes para el cálculo de la puntuación de riesgo. Además, calculamos la proporción de pacientes que fueron reclasificados, es decir que tuvo un cambio en la categoría de riesgo cuando faltaba uno de los parámetros [5]. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para estimar la supervivencia según el riesgo al inicio y en el primer seguimiento (comenzando el tiempo de supervivencia en el primer seguimiento para el último análisis). Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando R versión 4.1.3.

El presente análisis incluyó datos iniciales de 1976 pacientes que se inscribieron entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2022. Media ±Dakota del Sur la edad fue 65±16 años, el 64,6% eran mujeres; El 70,5% de los pacientes fueron diagnosticados de HAP idiopática, hereditaria o asociada a fármacos, el 19,8% de HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo y el resto de pacientes de otras formas de HAP. Al inicio del estudio, la mPAP era de 43,4 ± 12,1 mmHg, la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar de 9,3 ± 3,4 mmHg y el índice cardíaco de 2,2 ± 0,7 L·min.−1·metro−2 y PVR 9,3±5,0 WU. La 6MWD fue de 293±129 m, y el 72,4% de los pacientes se presentaron en WHO-FC III. El tratamiento inicial para la HAP consistió en monoterapia (77,8%) o terapia combinada (22,2%).

Para la evaluación del riesgo al inicio del estudio, el índice C de Harrell fue de 0,636 (IC del 95 %: 0,618–0,653). Cuando se excluyeron WHO-FC, 6MWD o BNP/NT-proBNP, los índices C fueron 0,644 (IC 95% 0,626–0,662), 0,603 (IC 95% 0,586–0,621) y 0,629 (IC 95% 0,611–0,647). respectivamente.

La mediana del intervalo entre la evaluación inicial y el primer seguimiento fue de 4,1 meses (rango intercuartil: 3,4 a 5,5 meses). La evaluación del riesgo en el primer seguimiento se basó en un subconjunto de 958 pacientes, para quienes los tres parámetros estaban disponibles. Las características iniciales de los pacientes en este subconjunto fueron similares a las de la cohorte inicial completa (los datos no se muestran, pero se pueden obtener de los autores previa solicitud). El índice C de Harrell en el primer seguimiento fue de 0,691 (IC del 95%: 0,664-0,717). Cuando se excluyeron WHO-FC, 6MWD o BNP/NT-proBNP, los índices C fueron 0,699 (IC 95% 0,671–0,726), 0,672 (IC 95% 0,644–0,701) y 0,668 (IC 95% 0,641–0,696). respectivamente. La discriminación entre los 4 estratos de riesgo se mantuvo similar a la del conjunto de datos completo, excepto por la distinción entre las cohortes de riesgo intermedio-bajo e intermedio-alto, que fue menos clara cuando faltaban datos de 6MWD (Figura 1).

FIGURA 1

Estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier basadas en cuatro estratos de riesgo obtenidos en el primer seguimiento cuando a) todos los parámetros (clase funcional (FC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), distancia de caminata de 6 minutos (6MWD) y péptido natriurético cerebral (BNP)/ N-terminal pro-BNP (NT-proBNP)) estaban disponibles, b) cuando faltaba WHO-FC, c) cuando faltaba 6MWD y d) cuando faltaba BNP/NT-proBNP.

La categoría de riesgo se reclasificó en una proporción considerable de pacientes cuando faltaba uno de los tres parámetros, aunque no en más de una categoría. Al inicio del estudio, la categoría de riesgo se modificó en el 32,0%, 45,4% y 26,3%, respectivamente, de los pacientes, cuando faltaban WHO-FC, 6MWD o BNP/NT-proBNP. La categoría de riesgo aumentó en el 30,0%, 44,4% y 20,3%, respectivamente, de los pacientes, y disminuyó en el 2,1%, 1,0% y 6,0%, respectivamente, de los pacientes. En el primer seguimiento, la categoría de riesgo cambió en el 38,4%, 35,2% y 29,2%, respectivamente, de los pacientes, cuando faltaban WHO-FC, 6MWD o BNP/NT-proBNP. La categoría de riesgo aumentó en el 36,4%, 32,8% y 21,3%, respectivamente, de los pacientes, y disminuyó en el 2,0%, 2,4% y 7,9%, respectivamente, de los pacientes. Por lo tanto, las variables faltantes aumentan la probabilidad de sobreestimar el riesgo, mientras que la probabilidad de subestimar el riesgo era relativamente baja, lo que puede explicarse matemáticamente porque el valor medio de dos variables a menudo termina en 0,5, que se redondea al siguiente número entero.

Las limitaciones de este estudio incluyen la selección de pacientes que tenían los tres parámetros de riesgo disponibles al inicio y un subconjunto de estos pacientes en los que estos parámetros también estaban disponibles en el primer seguimiento, lo que podría haber creado un sesgo de selección. Además, este análisis incluyó solo a pacientes con una PAPm ≥25 mmHg y una RVP >3 WU, sin considerar la reciente revisión de los criterios hemodinámicos para la HP precapilar. [1, 2].

Nuestros datos demuestran que el modelo de riesgo de 4 estratos ESC/ERS mantiene parte de su poder discriminativo cuando uno de los tres parámetros (WHO-FC, 6MWD o BNP/NT-proBNP) no está disponible. Además, nuestros hallazgos confirman observaciones previas que sugieren que la estratificación del riesgo durante el seguimiento tiene un mayor valor predictivo que la predicción del riesgo al inicio. Es probable que esto se deba al impacto del tratamiento de la HAP en la supervivencia. Si bien estos resultados se alinean con observaciones anteriores de las puntuaciones de riesgo REVEAL [6], observamos una mayor tendencia a sobreestimar el riesgo en una proporción significativa de pacientes cuando faltaba una de las variables clave. Es importante subrayar que la estratificación del riesgo basada en OMS-FC, 6MWD y BNP/NT-proBNP permite solo una evaluación básica que debe complementarse con variables adicionales para guiar la toma de decisiones individuales. Esto es particularmente crucial cuando no todos los parámetros están disponibles.

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Notas a pie de página

  • Conflicto de intereses: C. Pausch y D. Huscher no tienen posibles conflictos de intereses que revelar. D. Pittrow ha recibido honorarios por consultas de Actelion, Amgen, Aspen, Bayer, Biogen, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Novartis, Sanofi-Genzyme, Takeda, Viatris y Zambon. MM Hoeper ha recibido honorarios por conferencias y/o consultas de Acceleron, Actelion, AOP Health, Bayer, Ferrer, GSK, Janssen, MSD y Pfizer.

  • Declaración de apoyo: este trabajo fue apoyado por el Centro Alemán de Investigación Pulmonar (DZL). COMPERA está financiada por subvenciones ilimitadas de AOP Health, Bayer, Ferrer, Janssen, Merck y OMT. Estas empresas no participaron en el análisis de datos ni en la redacción de este manuscrito.

  • Recibió 16 de junio de 2023.
  • Aceptado 27 de septiembre de 2023.
http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

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