Resumen
Introducción
La EPOC es una de las principales causas de muerte y una importante carga sanitaria en Italia. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) ETHOS (NCT02465567||5/2015) e IMPACT (NCT02164513||6/2014) han evaluado la terapia triple con un solo inhalador (SITT) y han demostrado eficacia y seguridad de SITT para reducir las exacerbaciones y la mortalidad por todas las causas en pacientes con EPOC. A pesar de los beneficios observados en los ECA, actualmente no existen estudios que evalúen las implicaciones a largo plazo del uso más amplio y apropiado de SITT en Italia. Por lo tanto, evaluamos el impacto potencial de una adopción más amplia de SITT sobre la mortalidad, las exacerbaciones y los costos médicos relacionados en Italia.
Métodos
Desarrollamos un modelo de microsimulación de 10 años (2025-2034) utilizando características demográficas y clínicas de los pacientes, incidencia, distribución y cambios de la terapia, cambios en la gravedad de la EPOC, mortalidad y exacerbaciones de la EPOC basados en la literatura para simular la población italiana con EPOC. Modelamos dos escenarios: “status quo” y “aumento de SITT”, y utilizamos la limitación del flujo de aire de los pacientes y el historial de exacerbaciones (según las pautas GOLD) para elegir pacientes para SITT. El modelo simuló cambios anuales en las características de los pacientes y cambios relacionados en la terapia con medicamentos durante 10 años. La progresión de los pacientes reflejó reducciones en el % del FEV1 previsto y en las características clínicas anuales. Los pacientes marcados fueron aquellos que calificaron para SITT.
Resultados
Se incluyó en el análisis una población inicial de aproximadamente 1.550.000 pacientes diagnosticados de EPOC prevalentes e incidentes. Según nuestro algoritmo de transición de medicación y simulación de “SITT aumentado” modelado, al final de la proyección de 10 años, la población de EPOC prevalente e incidente en Italia aumentó a 1.881.000 pacientes, de los cuales el 45,4% recibió SITT. Durante 10 años, el aumento del tratamiento SITT modelado redujo las exacerbaciones graves y moderadas en un 12% y un 13%, respectivamente, y la mortalidad por todas las causas en un 14%, evitando 40.000 muertes, en comparación con el tratamiento status quo para pacientes con EPOC marcados. En consecuencia, una adopción de SITT superior a la actual podría reducir los costes médicos asociados en 646 millones de euros para los pacientes con EPOC detectados.
Conclusión
Suponiendo que los efectos de los ECA y la adherencia se trasladen a la práctica clínica, nuestro modelo muestra que un uso mayor que el actual de SITT en la población italiana con EPOC puede conducir a tasas de mortalidad y exacerbaciones más bajas, lo que garantiza un ahorro sustancial en los costos médicos asociados. Los resultados de este estudio de modelado podrían proporcionar una justificación para modificar las prácticas existentes sobre la prescripción de SITT con el objetivo de aliviar la carga de la EPOC.
Fondo
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección respiratoria crónica generalmente progresiva causada principalmente por la inhalación de irritantes pulmonares como la contaminación y el humo del cigarrillo, así como por otros factores, incluida la genética.1). Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de padecer otras afecciones crónicas, como enfermedades cardiovasculares y metabólicas, anemia, osteoporosis y afecciones del sueño y de salud mental.2).
Los estándares de atención para pacientes con EPOC incluyen una combinación de inhaladores de mantenimiento con el uso de medicamentos de rescate de acción corta, así como cambios en el estilo de vida, incluido dejar de fumar.3). El manejo de la EPOC implica una evaluación continua de la respuesta al tratamiento, con posibles ajustes en función de la evolución de la enfermedad. La terapia de mantenimiento incluye agonistas beta 2 de acción prolongada (LABA), anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) y corticosteroides inhalados (ICS) (3). La historia natural de la enfermedad está marcada por episodios de empeoramiento agudo denominados exacerbaciones, que repercuten en los resultados a medio y largo plazo, así como en el deterioro de las enfermedades concomitantes (en particular cardiovasculares).4)). De hecho, las exacerbaciones no sólo se asocian con inflamación aguda, sino que también están relacionadas con una disminución de la función pulmonar, el estado funcional, un mayor riesgo de mortalidad y mayores costos médicos directos y utilización de recursos hospitalarios.
Las directrices GOLD de 2023 ponen énfasis en el papel de las exacerbaciones en la EPOC. El algoritmo de tratamiento inicial se modificó para crear un nuevo grupo, llamado GOLD E (o GOLD Exacerbator), que representa a aquellos pacientes que han experimentado ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1 grave (una exacerbación que conduce a la hospitalización) anualmente (3).
Se recomienda la terapia triple, o terapia con LABA, LAMA e ICS, en pacientes con exacerbaciones frecuentes y recuento alto de eosinófilos en sangre. La terapia triple se puede utilizar con una estrategia de inhalación múltiple (terapia triple con inhalador múltiple, o MITT), o combinando los tres agentes en un solo inhalador (terapia triple con inhalador único, o SITT), que es la preferida por las pautas GOLD. Hay evidencia que sugiere que SITT mejora el cumplimiento de la medicación (5,6,7) y el tratamiento con múltiples inhaladores son desaconsejados por GOLD. Tanto el ECA ETHOS (NCT02465567) como el IMPACT (NCT02164513) demostraron que la terapia SITT resultó en tasas más bajas de mortalidad y exacerbación en comparación con los pacientes que recibieron terapias duales (8, 9).
La prevalencia de EPOC en Italia es del 3,59% en hombres y del 2,47% en mujeres (10). La EPOC fue la quinta causa de muerte en Italia en 2021 y fue responsable de 59,46 muertes por cada 100.000 personas (11).
El estudio Gulp, un estudio de cohorte observacional retrospectivo publicado recientemente, evaluó la carga de las exacerbaciones y la mortalidad por todas las causas de la EPOC en Italia (12). Descubrieron que incluso entre aquellos pacientes sin antecedentes de exacerbaciones, el 45,5 % experimentó una exacerbación durante el período de seguimiento de 3 años y el 13 % murió. Este estudio demuestra que incluso los pacientes con un riesgo inicial bajo de exacerbaciones tienen un riesgo general alto de experimentar exacerbaciones posteriores, junto con un mayor riesgo asociado de mortalidad.
La carga de costes de la EPOC en Italia es relevante; Un estudio que evaluó el coste anual de la EPOC encontró que el coste medio por paciente año en 2015 fue de 3291 € (13). Gran parte de los costos se debieron tanto a las exacerbaciones como a las hospitalizaciones relacionadas, y los costos de hospitalización por sí solos representaron el 59,9% de los costos totales (13).
Para optimizar los recursos sanitarios, se necesitan con urgencia estrategias eficaces para un mejor tratamiento de la EPOC. Dado que se ha demostrado que la terapia SITT está infrautilizada en Italia, el objetivo del presente estudio fue estimar las posibles implicaciones en el mundo real del uso apropiado y más amplio de SITT en la población italiana con EPOC mediante la utilización de un modelo de microsimulación estocástica de varios años (14).
Métodos
Enfoque modelo
La estructura base de este modelo fue adaptada del estudio PROMETHEUS realizado en los Estados Unidos con base (15). Nuestro modelo de microsimulación estocástica de varios años proyecta resultados a lo largo de 10 años comenzando con una población base de pacientes italianos con EPOC e incorporando nuevos ingresantes (casos incidentes) anualmente. Se generaron suposiciones basadas en la literatura para crear una población que represente la población italiana actual con EPOC mediante la asignación de características como edad, sexo, tasas de incidencia de EPOC, cambios anuales en la restricción del flujo de aire, tratamientos iniciales, así como modificaciones del tratamiento, tasas de mortalidad y tasas de exacerbación (tanto para exacerbaciones moderadas como graves). Describimos las fuentes bibliográficas utilizadas para cada característica en los materiales complementarios. Si había una fuente italiana disponible, se utilizó para la inclusión, dándose preferencia a las fuentes que fueran más recientes para representar mejor a la población italiana actual con EPOC. En los casos en los que no había una fuente de datos italiana, utilizamos otros datos disponibles como se describe. Luego se utilizó el porcentaje del volumen de exhalación forzada previsto en 1 s (FEV1) para asignar a los pacientes a un estadio GOLD, 1-4. Luego aplicamos disminuciones anuales en el FEV1 para modelar la naturaleza progresiva de la enfermedad. También se aplicaban sanciones adicionales si se consideraba que un paciente era fumador.
Se creó un modelo de referencia (o status quo) integrando el crecimiento de la población de acuerdo con el aumento proyectado de la población italiana durante el período de pronóstico de 10 años.
Descripción general de la simulación, poblaciones de modelos y escenarios de simulación
Después de definir el modelo de “Status Quo” de referencia, modelamos 1000 simulaciones durante 10 años, desde 2025 hasta 2034. Cada año, aplicamos cambios probabilísticos a las características de los pacientes con EPOC. Los cambios incluyeron la disminución del FEV1, como se mencionó anteriormente, las tasas de abandono del hábito de fumar, los cambios en los tratamientos de la EPOC, la mortalidad por todas las causas y la aparición de exacerbaciones moderadas y graves. A cualquier paciente que no dejó de fumar o que experimentó exacerbaciones se le dio una mayor probabilidad de progresión de la EPOC/disminución del FEV1, lo que está en consonancia con la fisiopatología de la enfermedad. También vinculamos la utilización de la terapia con medicamentos con las exacerbaciones, según los datos disponibles sobre las diferentes tasas de exacerbación entre los pacientes que reciben diferentes terapias. Por último, además de agregar anualmente pacientes con EPOC recién diagnosticados, los pacientes fueron eliminados del modelo ya sea por muerte o por alcanzar los 100 años de edad.
Modelamos dos escenarios: “Status Quo” y “Aumento del SITT”.
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“Status Quo” (línea de base): este modelo fue una simulación de la población italiana actual con EPOC sin aplicar ningún cambio en los patrones actuales de prescripción de SITT (Fig. 1).
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“SITT aumentado”: este modelo asumió una práctica de prescripción de SITT más alta que se produjo durante los 10 años modelados según las pautas de prescripción GOLD (Fig. 2). La diferencia clave entre las poblaciones modeladas “SITT aumentada” y “Status Quo” fue que el modelo “SITT aumentada” modificó el algoritmo de medicación anual, lo que resultó en una mayor transición de pacientes a SITT.
Utilizamos datos del estudio AVOIDEx para mapear la probabilidad de cambios de tratamiento en nuestra población status quo (16). Nuestro algoritmo de tratamiento se basa tanto en las pautas GOLD como en las claves…
