Resumen
Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por una lesión pulmonar difusa. El impacto de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el enfisema preexistente en la patogénesis del SDRA no está bien caracterizado.
Métodos
Análisis secundario de pacientes con SDRA inscritos en el Registro de lesiones pulmonares agudas y el Repositorio de muestras biológicas de la Universidad de Pittsburgh entre junio de 2012 y septiembre de 2021. Los pacientes se clasificaron en dos grupos mutuamente excluyentes según la prevalencia de EPOC o enfisema en el momento del diagnóstico de SDRA. El grupo de EPOC/enfisema estaba compuesto por pacientes con SDRA con evidencia radiológica de enfisema, diagnóstico gráfico de EPOC o ambos. Los datos demográficos, la mecánica pulmonar y los resultados clínicos se obtuvieron de la historia clínica electrónica. Los biomarcadores de respuesta del huésped que se sabe que tienen asociaciones validadas con el SDRA se midieron previamente en muestras de plasma y del tracto respiratorio inferior mediante un ensayo Luminex personalizado. Se compararon variables continuas y categóricas entre grupos con y sin EPOC/enfisema.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 217 pacientes con SDRA, 57 (27%) tenían EPOC/enfisema. Los pacientes con EPOC/enfisema eran mayores (mediana 62 (rango intercuartílico 55-69) versus 53 (41-64) años, p < 0,01), más probabilidades de ser hombres (62% versus 44%, p = 0,02) y tenían una mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca congestiva (25% vs. 4%, p < 0,01) en comparación con pacientes sin EPOC/enfisema. Por lo demás, los datos demográficos iniciales, los parámetros de laboratorio y las características de la ventilación mecánica fueron similares entre los dos grupos. No se observaron diferencias en la mortalidad a los 90 días entre los grupos; sin embargo, los pacientes con EPOC/enfisema tuvieron una estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (mediana 10 (7-18) versus 16 (9-28) días, p = 0,04) y una duración más corta de la ventilación mecánica (mediana 7 (4 –16) vs. 12 (6–20) días, p = 0,01). Los biomarcadores de respuesta del huésped en muestras de suero y del tracto respiratorio inferior no difirieron significativamente entre los grupos.
Conclusión
Los pacientes con SDRA y EPOC o enfisema tenían una mecánica respiratoria, perfiles de biomarcadores de respuesta del huésped y mortalidad similares en comparación con aquellos sin EPOC o enfisema, pero con una duración media más corta de la ventilación mecánica y de la estancia en la UCI. Los estudios futuros deberían abordar las diferencias en las respuestas clínicas y biológicas según la gravedad de la enfermedad, y deberían investigar el impacto de la gravedad de la EPOC y el enfisema en la ventilación mecánica y las estrategias terapéuticas específicas en el SDRA.
Número de ensayo clínico
No aplicable
Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una afección común y potencialmente mortal caracterizada por una lesión pulmonar difusa en respuesta a una agresión directa o indirecta, con una prevalencia estimada del 10 % entre los pacientes en estado crítico y con una tasa de mortalidad hospitalaria a los 28 días. acercándose al 40% (1, 2). La incidencia del SDRA aumentó drásticamente durante la pandemia del Coronavirus-19 (COVID-19), lo que destaca la necesidad de comprender mejor la patogénesis y el tratamiento. Los tratamientos clínicos eficaces para el SDRA siguen siendo limitados, y numerosas intervenciones preclínicas arrojan un éxito mínimo en los ensayos clínicos (3, 4). En particular, los modelos preclínicos in vivo de SDRA a menudo se realizan en ratones jóvenes y sanos, en contraste con la población clínica de pacientes con SDRA, que se caracteriza por múltiples comorbilidades crónicas.5). Comprender la relación entre las comorbilidades crónicas y la patogénesis del SDRA es esencial para adaptar las estrategias terapéuticas.6).
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la enfermedad respiratoria crónica más común a nivel mundial y es la sexta causa de muerte en los Estados Unidos (7, 8). El impacto de la EPOC preexistente en la patogénesis del SDRA no está bien caracterizado. Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de neumonía grave adquirida en la comunidad, la causa más común de SDRA, y una vez hospitalizados con neumonía grave en la unidad de cuidados intensivos (UCI), tienen mayor mortalidad y necesidad de ventilación mecánica.9,10,11). La EPOC es común en pacientes con SDRA, ya que el gran estudio observacional para comprender el impacto global de la insuficiencia respiratoria aguda grave (LUNG-SAFE), que abarcó 459 UCI en 50 países, demostró que aproximadamente uno de cada cinco pacientes con SDRA tenía EPOC subyacente (1). El estudio LUNG-SAFE no caracterizó diferencias en los resultados clínicos según la EPOC preexistente y, además, basó el diagnóstico de EPOC en revisiones de historias clínicas. La evaluación sistemática de las imágenes radiológicas puede revelar la presencia de enfisema anatómico, que puede afectar las respuestas clínicas y biológicas en el SDRA.
Realizamos este estudio para investigar el impacto de la EPOC y el enfisema en la patogénesis del SDRA. Nuestros objetivos específicos fueron (1) determinar la prevalencia de EPOC y enfisema en el SDRA mediante revisión de historias clínicas y revisión sistémica de pruebas radiológicas y (2) investigar diferencias entre pacientes con SDRA según la prevalencia de EPOC o enfisema en los parámetros de ventilación mecánica, biomarcadores de respuesta y resultados clínicos.
Métodos
Descripción de la cohorte
Realizamos un análisis secundario de pacientes inscritos prospectivamente en el Acute Lung Injury and Biospecimen Repository (ALIR) de la Universidad de Pittsburgh entre junio de 2012 y septiembre de 2021. Los detalles del ALIR se publicaron previamente y todos los pacientes se inscribieron después de obtener el consentimiento informado. (12, 13). Los protocolos ALIR han sido aprobados por la Oficina de Investigación Humana de la Universidad de Pittsburgh (protocolo # STUDY19050099).
ALIR inscribe a pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda, y la mayoría requiere ventilación mecánica invasiva. Para este estudio, incluimos pacientes con un diagnóstico de SDRA según lo determinado por una reunión de un comité de consenso de al menos tres médicos pulmonares y de cuidados críticos certificados luego de una revisión de todos los datos clínicos y radiográficos disponibles y adjudicados según los Criterios de Berlín (14). Clasificamos a los pacientes de nuestra cohorte de estudio en dos grupos mutuamente excluyentes según la prevalencia o ausencia de EPOC o enfisema (EPOC/enfisema). Todos los pacientes con SDRA con un diagnóstico histórico de EPOC se incluyeron en el grupo de EPOC/enfisema. El diagnóstico del historial se basó en una revisión de la historia clínica y las notas del examen físico al momento del ingreso a la unidad de cuidados intensivos y no dependió de códigos de procedimiento o diagnóstico específicos. Los pacientes con SDRA con un diagnóstico de EPOC se sometieron a una revisión de los informes y/o imágenes de la tomografía computarizada (TC) de tórax, si estaban disponibles, durante el ingreso del incidente o dentro de los 2 años anteriores al ingreso para determinar la presencia y el alcance del enfisema anatómico como se describe a continuación. Los pacientes con SDRA sin un diagnóstico gráfico de EPOC solo se incluyeron en nuestro estudio si se había realizado una TC de tórax durante o en los 2 años anteriores a la admisión; si la revisión de las imágenes de tórax revelaba enfisema anatómico, entonces los pacientes se clasificaban en el grupo de EPOC/enfisema. En caso contrario, los pacientes se clasificaron en el grupo de SDRA sin EPOC/enfisema.
Puntuación de enfisema
Se revisaron los registros electrónicos de todos los pacientes con SDRA para detectar la presencia de imágenes por TC de tórax con o sin contraste intravenoso realizadas como parte de su atención clínica hasta 2 años antes de la hospitalización del incidente. Todas las tomografías computarizadas habían sido interpretadas previamente por un radiólogo certificado. Todas las imágenes de TC que estaban disponibles en el registro electrónico fueron revisadas de forma independiente por un neumólogo certificado (SN) para una evaluación visual de la presencia de enfisema sin conocimiento del informe del radiólogo. La extensión del enfisema se calificó de 0 a 3, utilizando un sistema de puntuación visual semicuantitativo para definir la gravedad del enfisema (0 ninguno; 1 leve; 2 moderado; 3 grave), que correspondió a 0%, menos del 25%, 26-50%. y más del 75% de enfisema visual respectivamente (15). Para este estudio, los pacientes con una puntuación ≥ 1 se clasificaron como enfisema anatómico. En pacientes con múltiples tomografías computarizadas del tórax disponibles para revisión, la tomografía computarizada más proximal al día de la admisión por insuficiencia respiratoria debido a SDRA se utilizó para la evaluación del enfisema. La concordancia entre el informe radiológico y la revisión independiente para la evaluación visual del enfisema se evaluó mediante el coeficiente κ para la confiabilidad entre evaluadores. En casos de discrepancia, las imágenes fueron revisadas y calificadas de forma independiente por un segundo revisor (FS). En un subconjunto de pacientes se realizó una tomografía computarizada de tórax, pero las imágenes no estaban disponibles para una revisión independiente. En este subconjunto, se utilizó la interpretación del radiólogo para determinar la presencia o ausencia de enfisema.
Recopilación de datos clínicos
Los datos demográficos iniciales, las comorbilidades crónicas, el uso ambulatorio de terapias con inhaladores para la EPOC, los parámetros de ventilación mecánica, las variables de laboratorio y las puntuaciones calculadas de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) se extrajeron del registro médico electrónico. La presión de conducción (ΔP) el día de la inscripción en el estudio se calculó como la diferencia entre la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y la presión meseta (Pplat) durante la ventilación controlada por volumen o entre la PEEP y la presión máxima en las vías respiratorias (Pmax) durante Ventilación controlada por presión. La relación ventilatoria (VR) se calculó utilizando la fórmula VR = (ventilación minuto (ml/min) × PaCO2 (mmHg))/(peso corporal previsto (kg) × 100 × 37,5). La distensibilidad del sistema respiratorio (CRS) se calculó dividiendo el volumen corriente (ml) por ΔP(cmH20) (16).
Biomarcadores de respuesta del huésped.
Se recolectan bioespecímenes de pacientes ALIR dentro de las 72 h posteriores a la intubación, incluidas muestras de sangre y aspirados endotraqueales (ETA), y se procesan como se describió anteriormente (12, 13). Diez biomarcadores de respuesta del huésped que demostraron tener asociaciones validadas con el SDRA se caracterizaron previamente en muestras de sangre y ETA con un ensayo Luminex personalizado (R&D Systems, Minneapolis) (17). Los biomarcadores de respuesta del huésped incluyeron marcadores de respuesta inmune innata (interleucina (IL) -6, IL-8,…
