Los fenotipos radiográficos afectan el riesgo de neumonía asociada a los corticosteroides inhalados en pacientes con EPOC

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por tos, producción de esputo, disnea progresiva y obstrucción del flujo de aire.¹ La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomienda corticosteroides inhalados (ICS) combinados con broncodilatadores para reducir las tasas de exacerbación en pacientes de los grupos GOLD C y D, pacientes con EPOC con niveles de eosinófilos en sangre de 300 células/μL o más, al menos 2 exacerbaciones moderadas al año o una hospitalización por EAEPOC, antecedentes de asma, o que permanezcan sin aliento.^1–3 Sin embargo, los ICS aumentan el riesgo de neumonía en pacientes con EPOC^4–7 según sus características farmacocinéticas.⁸ Las diferencias en las estructuras moleculares de las formulaciones de ICS alteran sus relaciones de potencia relativas y duraciones de acción.^9,10 La tasa farmacocinética local y el grado de absorción en las vías respiratorias y los pulmones dependen de las propiedades fisicoquímicas intrínsecas de los ICS.^8,11 Por ejemplo, la presencia prolongada de partículas de propionato de fluticasona que se disuelven lentamente en el líquido de revestimiento epitelial de las vías respiratorias en comparación con la budesonida puede causar una inmunosupresión local prolongada.^12,13 Además, la fagocitosis de partículas lipofílicas de ICS por parte de los macrófagos alveolares/de las vías respiratorias podría conducir a un deterioro de la función de los macrófagos.¹² posiblemente contribuyendo a una mayor colonización bacteriana en la EPOC.¹⁴ Esto puede afectar la eliminación de patógenos de las vías respiratorias, lo que lleva a la colonización de las vías respiratorias/pulmones por patógenos, lo que puede convertirse en neumonía.

Teniendo en cuenta la presencia de anomalías anatómicas en los pulmones o el tórax de los pacientes con EPOC, el parénquima de las vías respiratorias está en riesgo de infecciones respiratorias.^{15,dieciséis} Algunos estudios han intentado determinar los fenotipos de la EPOC investigando los hallazgos morfológicos observados en las tomografías computarizadas (TC) de tórax,^17,18 incluyendo la presencia de enfisema pulmonar,¹⁷ engrosamiento de la pared bronquial,¹⁹ enfermedad de las vías respiratorias pequeñas,²⁰ y bronquiectasias.²¹ Entre estos hallazgos morfológicos, el grado de limitación al flujo aéreo y la presencia de enfisema se asocian de forma independiente con el desarrollo de neumonía grave en pacientes con EPOC.²²

Sin embargo, no está claro cómo un grupo de pacientes con un fenotipo particular de TC de tórax estaría en mayor riesgo de neumonía en la EPOC. El enfisema provoca cambios significativos en las estructuras de las vías respiratorias centrales y periféricas, lo que da lugar a limitaciones considerables del flujo de aire o al posterior atrapamiento de aire debido a la pérdida de retroceso elástico en los alvéolos.²³ El cociente entre el volumen pulmonar residual y la capacidad pulmonar total está sujeto a un aumento del 25% en sujetos sanos a casi el 80% en pacientes con enfisema grave.²⁴ Este cambio en el volumen pulmonar conlleva el desarrollo de ciclos respiratorios asimétricos con tiempos de exhalación considerablemente prolongados.²⁵ Los bolos de aerosol inhalados también experimentan una mayor dispersión en pacientes con enfisema.^26,27 Además, la deposición pulmonar de partículas de aerosol en pacientes con diversos grados de obstrucción de las vías respiratorias e individuos sanos también ha demostrado que la proporción de deposición pulmonar central a periférica aumenta con la gravedad de la enfermedad.^28,29

Con respecto a esta fisiología, planteamos la hipótesis de que los fenotipos radiográficos, como el enfisema, el engrosamiento de la pared bronquial o las bronquiectasias, pueden actuar como factores de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC tratados con ICS. Nuestro estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto de los fenotipos radiográficos sobre el riesgo de neumonía en pacientes tratados con ICS.

Materiales y métodos

Este estudio siguió las pautas presentadas por la declaración de Fortalecimiento de los informes de estudios observacionales en epidemiología.³⁰

Diseño del estudio y participantes

Este estudio retrospectivo evaluó a todos los pacientes con EPOC que usaban ICS en un subconjunto del registro del estudio del subgrupo de trastornos pulmonares obstructivos crónicos de Corea, que consistió en pacientes reclutados del Gobierno Metropolitano de Seúl, el Centro Médico Boramae de la Universidad Nacional de Seúl y el Hospital de la Universidad Nacional de Seúl (SNUH) entre Enero 2017 y Diciembre 2019.

Se incluyeron los pacientes con antecedentes de tabaquismo de más de 10 paquetes-año, que fueron tratados con una terapia única o combinada de ICS con broncodilatadores durante al menos 6 meses, y que se sometieron a una TC de tórax durante el período de seguimiento. Las indicaciones para el tratamiento con ICS en pacientes con EPOC son aquellos con EPOC moderada o grave/muy grave, niveles de eosinófilos en sangre de 300 células/μL o superiores, al menos 2 exacerbaciones moderadas o una hospitalización por año por AEPOC, o que permanecen sin aliento.^1–3 Los ICS se clasificaron de la siguiente manera: formas inhaladas de propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, budesonida, ciclesonida y beclometasona. El ICS utilizado durante más tiempo durante el período de seguimiento fue designado como ICS representativo. El ICS anterior se definió como la exposición durante al menos 6 meses inmediatamente antes del tratamiento con ICS representativo. Después de clasificar a los pacientes elegibles en dos grupos según la presencia o ausencia de neumonía, se analizó la razón de riesgo de neumonía. La neumonía se confirmó radiológicamente y se diagnosticó clínicamente. Los criterios diagnósticos radiológicos se definieron como la presencia de un nuevo infiltrado en una radiografía de tórax o la referencia a “neumonía” o “bronconeumonía” en el informe radiográfico. Los criterios de diagnóstico clínico se definieron como la presencia de síntomas o signos respiratorios con resultados de laboratorio anormales, como leucocitosis, marcadores inflamatorios elevados, imágenes de tórax compatibles o antecedentes de tratamiento con antibióticos.³¹

Se obtuvo información inicial, incluida la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el historial de tabaquismo, la escala modificada de disnea del Medical Research Council (mMRC), las comorbilidades respiratorias, otras comorbilidades subyacentes y el examen espirométrico. La gravedad de la EPOC se evaluó mediante el estadio GOLD y la clasificación ABCD. Se recogieron las características clínicas, incluidos los tratamientos adyuvantes, y el historial anual de exacerbaciones agudas. Exacerbación moderada y grave se definieron como una exacerbación que conduce a tratamiento con antibióticos o glucocorticoides sistémicos y una exacerbación que resulta en hospitalización o muerte, respectivamente.^7,32 Se obtuvieron las características de los ICS, incluida la duración del tratamiento, la dosis y los tipos de formulación, incluidos los inhaladores de dosis medida (MDI) o los inhaladores de polvo de disco (DPI).

Fenotipos de tomografía computarizada (TC) de tórax

Los fenotipos de la EPOC se definieron como enfisema, engrosamiento de las vías respiratorias y bronquiectasias en la TC, según los criterios de la Sociedad Fleischner.³³ La ausencia o presencia y la participación de estos hallazgos en la TC se evaluaron mediante un sistema de clasificación visual basado en el lóbulo pulmonar.³⁴ El enfisema, el engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y las bronquiectasias se clasificaron visualmente como ausentes (puntuación = 0) o presentes (puntuación = 1) para cada uno de los cinco lóbulos siguientes: lóbulo superior derecho (RUL), lóbulo medio derecho (RML), lóbulo inferior derecho (RLL), lóbulo superior izquierdo (LUL) y lóbulo inferior izquierdo (LLL). Se calculó una puntuación total que oscilaba entre 0 y 5 sumando las cinco puntuaciones separadas para cada lóbulo.³⁴ Posteriormente, se obtuvieron tres grados de severidad al categorizar cada hallazgo de la TC de la siguiente manera: grado 0, ausente (puntuación total=0); grado 1, de leve a moderado (puntuación total=1–2); y grado 2, grave (puntuación total=3-5). La distribución del enfisema basada en lóbulos se dividió en lóbulos superiores que contenían RUL, RML y LUL, o lóbulos inferiores que contenían RLL y LLL, según una puntuación de suma visual de 3 o superior. Además, la presencia y la extensión del enfisema se puntuaron utilizando una clasificación de Goddard.³⁵ Cada lóbulo afectado se puntuó visualmente según el porcentaje afectado por enfisema (0=0 %, 1=1–25 %, 2=26–50 %, 3=51–75 %, 4≥75 %). Se calculó una puntuación total que oscilaba entre 0 y 20 sumando las cinco puntuaciones separadas para cada lóbulo. La gravedad del enfisema se clasificó en cuatro categorías: grado 0, ausente (puntuación total=0); grado 1, leve (puntuación total=1–3); grado 2, moderado (puntuación total=4–6); y grado 3, grave (puntuación total ≥7).³⁴ La relación porcentual entre el área de baja atenuación y el área pulmonar correspondiente (% LAA) en la TC se ha clasificado en tres categorías: grado 1, bajo (<3 %); grado 2, medio (3-10%); y grado 3, alto (10%). En particular, la severidad alta (>10%) de LAA% se definió como enfisema predominante, y la superposición enfisema/bronquiectasias se definió cuando la presencia de enfisema predominante y bronquiectasias coexistieron.³⁶ Los tipos morfológicos básicos de la EPOC (enfisema centrolobulillar [CLE]enfisema paraseptal [PSE]y enfisema panlobulillar [PLE]) y todas las evaluaciones de puntuación anteriores en la TC fueron evaluadas de forma independiente por un neumólogo y un…