Resumen
Antecedentes
En los últimos años, la importancia del sexo como factor que influye en la atención médica ha recibido cada vez más atención en el campo de la medicina de cuidados intensivos. El objetivo de este estudio fue examinar la influencia del sexo en el destete prolongado.
Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes sometidos a destete prolongado en Thoraxklinik, Hospital Universitario de Heidelberg entre el 08/12 y el 23/12. Se excluyeron de los análisis los pacientes con enfermedades neuromusculares. Los factores de riesgo del fracaso del destete en hombres y mujeres se identificaron mediante análisis de regresión de Cox por pasos.
Resultados
Se incluyeron un total de 785 pacientes, de los cuales 313 (39,9%) eran mujeres. El 77,9% de las mujeres y el 75,4% de los hombres lograron desconectarse con éxito de la ventilación invasiva. En comparaciones de grupos y análisis multivariables, no se encontró que el sexo fuera un factor de riesgo para el fracaso del destete. Los análisis de regresión de Cox se realizaron por separado para ambos sexos sobre el resultado de fracaso del destete, ajustando las covariables relevantes. Los resultados indicaron que la edad ≥ 65 años (HR 2,38, p < 0,001) y la duración de la VMI antes del traslado al centro de destete (HR 1,01/día, p < 0,001) fueron factores de riesgo independientes en los hombres. En las mujeres, sin embargo, la duración de la VMI antes del traslado (HR 1,01, p < 0,001), la ventilación no invasiva previa (HR 2,9, p 0,005), la presencia de polineuropatía por enfermedad crítica (HR 1,82; p = 0,040) y el delirio ( HR 2,50, p = 0,017) fueron identificados como factores de riesgo relevantes. Por el contrario, el delirio se asoció con un resultado favorable del destete en los hombres (HR 0,38, p = 0,020) y la neumonía nosocomial como motivo de un destete prolongado en las mujeres (HR 0,43; p = 0,032).
Conclusión
Los análisis indican que existen diferencias basadas en el sexo en los factores de riesgo asociados con el fracaso del destete. Estudios adicionales, idealmente prospectivos, deberían confirmar estos hallazgos para evaluar si el sexo es un factor que debe tenerse en cuenta para mejorar los resultados del destete.
Fondo
La relación entre sexo, género y resultados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es compleja y multifacética (1). Alrededor del 40% de los pacientes intubados en la UCI son mujeres (2,3,4) y cada vez hay más pruebas que indican que el sexo puede influir significativamente en los resultados de la UCI (1). El destete de la ventilación mecánica invasiva (VMI) es una parte importante de la medicina de cuidados intensivos que tiene un impacto significativo en los resultados. Sin embargo, las posibles diferencias pronósticas entre hombres y mujeres con ventilación mecánica se han investigado poco. Los pocos estudios existentes que han analizado este tema han producido resultados mixtos y a veces contradictorios (5,6,7,8). Los riesgos del fracaso del destete cubren una amplia gama de aspectos diferentes, uno de los cuales son las complicaciones de las vías respiratorias superiores. Thille et al. realizaron un análisis post hoc de un gran ensayo clínico para evaluar las diferencias de sexo en el riesgo de fracaso de la extubación en pacientes de UCI de alto riesgo. Descubrieron que los hombres tenían una tasa significativamente mayor de reintubación dentro de las 48 h y se asociaba de forma independiente con un mayor riesgo de reintubación dentro de los 7 días.9). Por el contrario, se sabe que la incidencia de edema laríngeo postextubación es mayor en mujeres que en hombres. Se cree que esto se debe al hecho de que el tamaño del tubo traqueal es relativamente mayor en las mujeres en comparación con el tamaño de la laringe y la tráquea, lo que puede provocar más traumatismo mecánico e hinchazón.10, 11). En el destete prolongado, además de las complicaciones de las vías respiratorias, las comorbilidades en particular juegan un papel decisivo en el éxito o fracaso del proceso. Las comorbilidades cardíacas y pulmonares son particularmente importantes, con diferencias específicas de género en las enfermedades pulmonares crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (12, 13) y enfermedades cardíacas como la insuficiencia cardíaca y la enfermedad coronaria están bien documentadas (14, 15). Sin embargo, hay pocos estudios que examinen los aspectos del destete específicos de género, y hay aún menos datos disponibles sobre el destete prolongado. El objetivo de nuestro estudio fue investigar los aspectos sexuales en el destete prolongado. Por lo tanto, analizamos la influencia del sexo en el éxito del destete de la VMI en pacientes sometidos a destete prolongado en el centro de destete académico de Thoraxklinik, Hospital Universitario de Heidelberg.
Métodos
Diseño del estudio y participantes.
Este es un análisis retrospectivo de un solo centro de datos recopilados prospectivamente del registro alemán de destete WeanNet. WeanNet es una asociación de centros de destete especializados de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria (DGP) que se han sometido a un proceso integral de control de calidad (16). Además de los requisitos personales y estructurales, la certificación incluye la inclusión de pacientes en destete prolongado en el registro WeanNet. En el estudio actual, se analizaron los datos de WeanNet para el centro de destete de Thoraxklinik, Hospital Universitario de Heidelberg, desde diciembre de 2008 hasta diciembre de 2023. Los pacientes con enfermedades neuromusculares fueron excluidos de los análisis debido a su presunto bajo potencial de destete. Todos los pacientes incluidos en el registro cumplieron con los criterios de destete prolongado definidos por la Conferencia de Consenso Internacional (ICC) en abril de 2005 (17) o el estudio WIND (18, 19) como grupo de destete 3 (pacientes que fracasaron al menos en tres SBT o que requieren siete días de destete tras el primer primer intento de separación o SBT), ya sea antes del traslado o durante su estancia en la UCI o unidad de destete del centro. El análisis de los datos fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Heidelberg (Nº S-666/2023).
proceso de destete
El proceso de destete contó con el apoyo de un equipo multidisciplinar formado por neumólogos/intensivistas, terapeutas respiratorios, fisioterapeutas, enfermeras especialistas, logopedas, psicólogos y trabajadores sociales. El proceso de destete se realizó según un protocolo estandarizado de acuerdo con las respectivas directrices nacionales vigentes (16, 20). El procedimiento operativo estándar del protocolo de destete de nuestro centro se puede encontrar en los archivos complementarios del manuscrito, consulte las figuras complementarias S1 y S2. Una vez resuelta la enfermedad crítica aguda y la estabilidad clínica fue suficiente, los pacientes fueron trasladados a la unidad de destete. En primer lugar, se identificó la causa subyacente de la dependencia del ventilador, como fatiga o debilidad de los músculos respiratorios, aumento de las cargas de los músculos respiratorios, alteración del impulso respiratorio o aspectos metabólicos. Los criterios clínicos y objetivos adaptados de Boles 2007 (17) se utilizaron para evaluar la preparación para el destete. Se adoptó un enfoque liberal para el primer SBT, que se realizó lo antes posible después del ingreso. Se reconoció que no era necesario cumplir todos los criterios para comenzar el destete. Si la preparación para el destete era negativa, se abordaban las posibles causas, como la reducción de la sedación o el tratamiento de infecciones agudas. Las SBT se realizaron con soporte de baja presión o en una pieza en T/válvula fonatoria, prefiriéndose esta última a la primera en pacientes traqueotomizados.21). Durante todo el período de destete, los SBT se ampliaron para permitir el reacondicionamiento de los músculos respiratorios. Entre SBT, los músculos respiratorios se descargaron mediante ventilación mecánica asistida-controlada para evitar un desequilibrio de capacidad de carga y permitir la regeneración muscular. Las medidas de acompañamiento fueron el manejo de las secreciones, la terapia dinámica de hiperinsuflación, el manejo de la cánula traqueal, el manejo de la disfagia y la movilización diaria. Si el destete no tuvo éxito, se aseguró la transición a un centro de atención médica adecuado antes del alta.
Resultados del destete
Los resultados del destete se clasificaron en destete prolongado exitoso de VMI sin necesidad de ventilación no invasiva (VNI) a largo plazo posterior, categoría (3a), destete prolongado exitoso de VMI con continuación de VNI (3b) y destete fallido de VMI ( 3c), diferenciados entre aquellos con VMI continuada en un entorno ambulatorio (3cI) y aquellos que fallecieron durante el proceso de destete (3cII) según las directrices nacionales alemanas sobre destete prolongado (18, 20).
Análisis estadístico
Los valores numéricos se presentan como mediana, percentiles 25 y 75, mientras que los valores categóricos se expresan como números y porcentajes. Las comparaciones de grupos se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas y la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Se realizaron comparaciones de grupos entre sexos, pero también en términos de éxito del destete, destete exitoso versus fracaso del destete, definido como la opción del alta con ventilación invasiva o muerte en el centro de destete. El último análisis se realizó en la población total, pero también por separado para hombres y mujeres.
Los valores que mostraban señales ya sea en la población total o en análisis separados se investigaron más a fondo en análisis multivariados, mediante los cuales el umbral de significancia se eligió de manera más liberal que el umbral de significancia habitual (< 0,10 en lugar del habitual P < 0,05), como nuestro objetivo. El objetivo era identificar posibles variables predictivas y no probar una hipótesis. En este contexto, también se consideraron la plausibilidad científica y la relevancia clínica de la asociación. Todas las variables significativas se analizaron mediante análisis de regresión de Cox por pasos para identificar factores de riesgo independientes de fracaso del destete. Esto se realizó primero para toda la población de estudio para identificar variables predictivas relevantes. Luego se analizaron en análisis de regresión separados para hombres y mujeres para identificar diferencias de género. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS versión 28 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).
Resultados
Características del paciente
Desde diciembre de 2008 hasta diciembre de 2023, un total de 915 pacientes se sometieron a un destete prolongado en el centro de destete de la Thoraxklinik de la Universidad de Heidelberg. 130 pacientes fueron excluidos de los análisis debido a criterios de exclusión. Un total de 785 pacientes,…
