Conceptos clínicos para el uso de terapia triple en pacientes con EPOC: un consenso Delphi

Marc Miravitlles,1 Sudeep Acharya,2 Bhumika Aggarwal,2 Federico LA Fernández,3 Jorge Dreyse,4 José R Jardim,5 Siwasak Juthong,6 Gur Levy,7 Martín Sívori8

1Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron/Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Campus Hospital Vall d’Hebron de Barcelona; CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Barcelona, ​​España; 2Mercados Emergentes, GlaxoSmithKline, Singapur; 3Hospital das Clinicas HCFMUSP, Facultad de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil; 4Departamentos de Medicina Interna y Centro de Cuidados Críticos, Clínica Las Condes y Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile; 5División Respiratoria, Escola Paulista de Medicina, Universidad Federal de São Paulo, Sao Paulo, Brasil; 6División de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Respiratorios, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Príncipe de Songkla, Songkhla, Tailandia; 7Mercados Emergentes, GlaxoSmithKline, Ciudad de Panamá, Panamá; 8Centro Universitario de Neumonología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina, Unidad de Neumonología Hospital “Dr.JM Ramos Mejía”, Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Marc Miravitlles, Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Pg. Vall d’Hebron 119-129, Barcelona, ​​08035, España, Tel/Fax +34 932746083, Email [email protected]

Objetivo: El papel de la triple terapia en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está respaldado por una evidencia cada vez mayor, pero falta consenso en varios aspectos. Realizamos una encuesta Delphi en expertos respiratorios sobre los efectos de la triple terapia en la reducción de las exacerbaciones, la optimización temprana, el riesgo de neumonía y los beneficios de mortalidad en el tratamiento de la EPOC.
Métodos: El estudio comprendió dos rondas de encuestas en línea y una reunión de participantes con 21 expertos respiratorios de 10 países. El cuestionario de 31 afirmaciones se preparó utilizando el software Decipher después de una revisión de la literatura. Las respuestas se registraron mediante una escala Likert que va del 1 (en desacuerdo) al 9 (de acuerdo) con un umbral de consenso del 75%.
Resultados: Todos los expertos participaron en ambas encuestas y 14 de 21 asistieron a la reunión de participantes. Se alcanzó consenso en 13 de 31 preguntas en la primera encuesta y en 4 de 14 en la segunda encuesta sobre: ​​beneficios de mortalidad de la terapia triple; riesgo de neumonía comparable entre la terapia triple con un solo inhalador (SITT) y la terapia triple con múltiples inhaladores (81 %); preferencia de SITT para pacientes con recuento elevado de eosinófilos (95%); Reducción del riesgo de exacerbación y beneficios en los costos de atención médica con el inicio temprano de SITT después de la hospitalización relacionada con una exacerbación (< 30 días) (86%). No se alcanzó consenso sobre el uso de SITT de primera línea después de la primera exacerbación que resultó en el diagnóstico de EPOC (62%).
Conclusión: Este estudio demostró que existe consenso entre los expertos respecto a muchos de los conceptos clave sobre el uso clínico apropiado y los beneficios de la triple terapia en la EPOC. Se requiere más evidencia para evaluar los beneficios de la optimización temprana de la triple terapia.

Palabras clave: SITT, MITT, terapia triple inhalada, procedimiento Delphi, exacerbaciones de la EPOC, mortalidad por EPOC

Introducción

Las estrategias de tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exigen un enfoque adaptado a las necesidades del paciente, en el que se introducen terapias para aliviar los síntomas, mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio y reducir el riesgo futuro y la gravedad de las exacerbaciones (lo que incluye prevenir la progresión de la enfermedad, prevenir y tratar las exacerbaciones y reducir la mortalidad).1 La terapia broncodilatadora con antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) y/o agonista β2 de acción prolongada (LABA) es el régimen de tratamiento inicial recomendado para el tratamiento de la EPOC.1,2 Sin embargo, para ciertos pacientes con EPOC que tienen un mayor riesgo de exacerbación mientras reciben terapia broncodilatadora dual, la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomienda la terapia triple con un corticosteroide inhalado (CI), LAMA y LABA.1 Del mismo modo, la guía española de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2021 recomienda utilizar triple terapia en pacientes de alto riesgo cuyas agudizaciones no estén controladas con doble broncodilatador o combinación CI/LABA y con eosinófilos en sangre ≥ 100 células/μl.3 Además, la estrategia GOLD 2023 recomienda el uso de triple terapia como tratamiento inicial en pacientes con dos o más exacerbaciones moderadas o una exacerbación grave y con eosinófilos en sangre ≥300 células/μL.1

Los datos de estudios multinacionales controlados aleatorios como IMPACT y ETHOS han demostrado que la terapia triple redujo el riesgo de exacerbación y disminuyó el riesgo de mortalidad en comparación con la terapia broncodilatadora dual en pacientes con antecedentes de exacerbaciones.4,5 La terapia con triple inhalador en pacientes con EPOC se puede prescribir mediante terapia triple con inhalador múltiple (MITT) o terapia triple con inhalador único (SITT). MITT, como propionato de fluticasona/salmeterol más tiotropio o budesonida/formoterol añadido a tiotropio, se prescribía comúnmente en pacientes con EPOC que requerían terapia triple antes del desarrollo y disponibilidad de una combinación SITT.6–9 MITT requiere el uso de al menos dos inhaladores más de una vez al día en la mayoría de los pacientes con EPOC que requieren terapia triple, lo que se asocia potencialmente con un cumplimiento y adherencia deficientes y un mayor potencial de errores en la técnica del inhalador debido a que los pacientes tienen que aprender a utilizar múltiples dispositivos. .10-13 Teniendo en cuenta estas razones, SITT puede ser una opción óptima para simplificar la terapia y mejorar potencialmente la adherencia y el cumplimiento de los tratamientos para pacientes con EPOC.12,13

Actualmente, las terapias triples disponibles en un solo dispositivo inhalador son: furoato de fluticasona/vilanterol/umeclidinio para administración una vez al día (OD), dipropionato de beclometasona/fumarato de formoterol/bromuro de glicopirronio para administración dos veces al día (BID) y budesonida/bromuro de glicopirronio/ fumarato de formoterol (BGF) para administración dos veces al día.6 Un estudio de cohorte retrospectivo del mundo real realizado por Alcázar-Navarrete et al informó que los pacientes que iniciaron SITT experimentaron una mejora clínicamente significativa en la persistencia del tratamiento durante un seguimiento de 12 meses, lo que resultó en reducciones significativas en el riesgo de mortalidad por todas las causas y frecuencia de exacerbaciones en comparación con los pacientes que iniciaron MITT.14

Sin embargo, existe una falta de consenso y evidencia dicotómica con respecto a la selección de pacientes apropiados para la terapia triple y los resultados del tratamiento, incluido el beneficio de reducción de la mortalidad, el riesgo de exacerbación, la optimización temprana y el riesgo de neumonía asociado con el uso de la terapia triple en pacientes con EPOC.15-17

El objetivo de este estudio Delphi fue comprender y medir el nivel de consenso (acuerdo o desacuerdo) sobre conceptos como reducción de exacerbaciones, optimización temprana, riesgo de neumonía y beneficios de mortalidad relacionados con el uso de triple terapia en pacientes con EPOC entre un grupo de expertos respiratorios en el campo de la EPOC.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Este estudio utilizó una técnica Delphi, que incluyó una encuesta Delphi de dos rondas y una reunión de participantes en línea para evaluar el nivel de consenso entre los expertos respiratorios para el manejo de la EPOC con triple terapia.18 Las encuestas transversales se realizaron entre septiembre y noviembre de 2022 entre expertos respiratorios con experiencia en el manejo de la EPOC. La encuesta Delphi fue desarrollada por un comité científico y dirigida por un proveedor externo independiente. El equipo desarrolló los cuestionarios, organizó las encuestas en línea utilizando el software Decipher (versión compat=’153′) y analizó los datos. Toda la información proporcionada por los participantes se mantuvo confidencial y anónima. La investigación cumplió con la ley de protección de datos del Reino Unido (Reglamento general de protección de datos del Reino Unido; GDPR), con las pautas legales y éticas de la Asociación Británica de Inteligencia Empresarial de Atención Médica (BHBIA) y con el código de conducta de la Asociación Europea de Investigación del Mercado Farmacéutico (EphMRA). No se requirió aprobación ética formal porque se trataba de una encuesta médica no intervencionista.

Participantes

Se invitó a veintiún expertos respiratorios a participar en las encuestas. Los expertos respiratorios procedían de 10 países (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, India, Kuwait, México, Omán, Arabia Saudita y Tailandia) donde están disponibles opciones de tratamiento SITT y MITT para el tratamiento de pacientes con EPOC. Los participantes fueron elegidos de forma no aleatoria, en función de su conocimiento experto de la EPOC y su tratamiento y de sus años de experiencia en el campo. Los participantes seleccionados representaban diversidad geográfica, tenían experiencia en el uso de terapias triples (tanto SITT como MITT) y cumplían tres o más de los siguientes criterios: (a) expertos de primer nivel o líderes de opinión clave en países representativos, (b) involucrados en una amplia gama de actividades científicas relacionadas con la EPOC o los medicamentos inhalados, como ser ponente en un congreso, (c) ser miembro de una sociedad respiratoria, (d) ser miembro de un comité de directrices nacional e internacional y (e) tener interés en mejorar los resultados de los pacientes en EPOC.

Etapas del procedimiento Delphi

El procedimiento Delphi constaba de tres etapas

  • (1) El desarrollo de un cuestionario de encuesta con 31 preguntas, bajo los siguientes cuatro temas: reducción de exacerbaciones = 5, optimización temprana = 8, riesgo de neumonía = 13 y beneficios de mortalidad = 5. La encuesta consistió en 27 preguntas cerradas y 4 abiertas. -preguntas terminadas.
  • (2) A la primera ronda de encuestas le siguió una reunión de participantes y una segunda ronda de encuestas. La segunda encuesta constaba de 14 preguntas sobre las cuales no se logró consenso en la primera encuesta.
  • (3) Análisis de los resultados de la encuesta para evaluar el consenso entre los participantes.
  • Desarrollo del cuestionario de encuesta

    El primer cuestionario se desarrolló utilizando una revisión exhaustiva de la literatura sobre el tratamiento de la EPOC en pacientes a los que se les prescribió triple terapia. Se identificaron temas con evidencia dicotómica y se formuló un cuestionario sobre estos temas. Se desarrolló un cuestionario posterior para la segunda encuesta con preguntas que no lograron consenso en la primera ronda. Las preguntas de la segunda ronda se modificaron en función de los comentarios de los participantes, con fines de aclaración. El cuestionario fue validado por un experto respiratorio no participante en ambas rondas de la encuesta.

    Encuestas Delphi y reunión de participantes

    La primera ronda de la encuesta Delphi se realizó en septiembre de 2022 y se completó antes de la reunión de participantes. La encuesta se envió por correo electrónico a los participantes y constaba de 31 preguntas. Los participantes de la primera ronda de la encuesta fueron invitados a una reunión virtual en línea para discutir los resultados de la primera encuesta y comprender sus puntos de vista sobre los datos científicos y clínicos para nuevos conceptos en el manejo de la EPOC con triple terapia. La reunión de participantes fue organizada y facilitada por el patrocinador, pero el patrocinador no participó en las encuestas Delphi. Después de la reunión de participantes, se envió por correo electrónico a los participantes el segundo enlace de la encuesta Delphi. La segunda ronda estuvo abierta de octubre a noviembre de 2022.

    Desarrollo de declaraciones de consenso

    Se utilizó una escala Likert de 1 a 9 puntos para formular las preguntas y calificar las respuestas de acuerdo con encuestas Delphi anteriores.18–22 Los participantes evaluaron de forma anónima su nivel de acuerdo con cada afirmación, oscilando entre 1 (completamente en desacuerdo con la afirmación) y 9 (completamente de acuerdo con la afirmación). Estas puntuaciones se dividieron en tres grupos: de acuerdo (7 a 9 puntos), ni de acuerdo ni en desacuerdo (4 a 6 puntos) y en desacuerdo (1 a 3 puntos). En la primera ronda de la encuesta también se incluyeron cuatro preguntas abiertas. Ver cuestionario completo en Tabla complementaria S1.

    Análisis de los datos

    Todos los cuestionarios se completaron en su totalidad y se tuvieron en cuenta para el análisis descriptivo de todos los datos. Los datos se presentaron como media, desviación estándar (DE), mediana y rango. Mediante un enfoque deductivo, análisis de los primeros resultados de la encuesta y…

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