Asma y accidente cerebrovascular: una revisión narrativa

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias, obstrucción bronquial reversible e hiperreactividad a estímulos directos o indirectos. Es una enfermedad grave que causa aproximadamente medio millón de muertes cada año y, por lo tanto, representa una importante carga para la salud pública. El accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte y una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo. El asma y los medicamentos para el asma pueden ser factores de riesgo para desarrollar un accidente cerebrovascular. Sin embargo, dado que el asma se asocia con una variedad de comorbilidades, como cardiovasculares, metabólicas y respiratorias, la mayor incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con asma puede deberse a un efecto de confusión. El propósito de esta revisión es analizar la compleja relación entre el asma y el ictus.

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias, obstrucción bronquial reversible e hiperreactividad a estímulos directos o indirectos. Es un problema en todo el mundo con un estimado de 495.000 muertes cada año, por lo que representa una importante carga para la salud pública. [1]. Las complicaciones del asma suelen ser el motivo de ingreso en los servicios de urgencias y por tanto requieren una atención especial [2]. El asma no es curable, pero debe controlarse mediante la evaluación continua del paciente en dos dominios: control de los síntomas y riesgo futuro de resultados adversos [1]. El asma mal controlada y los pacientes con exacerbaciones frecuentes muestran un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y de ictus isquémico [3, 4]. También se revela que la farmacoterapia del asma, incluidos los agonistas β2 y los corticosteroides sistémicos, tiene implicaciones en el desarrollo de comorbilidades del asma como el accidente cerebrovascular. [5, 6]. Además, como inflamación crónica, el asma también tiene un impacto sistémico al tener una correlación con el aumento de los trastornos de los vasos ateroscleróticos. [7]. Sin embargo, los fumadores con asma en comparación con los no fumadores con asma tienen síntomas de asma frecuentes, más uso de medicamentos, peor función pulmonar y mayor prevalencia de comorbilidades. [3]. Esto plantea la cuestión de que el accidente cerebrovascular en los asmáticos puede deberse a un efecto de confusión (tabaquismo).

El accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte y una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, y su incidencia aumenta aún más debido al aumento de la población y al envejecimiento, así como al aumento de la prevalencia de factores de riesgo de accidente cerebrovascular modificables. [8]. Se demostró que el ictus puede ser más frecuente en pacientes con afecciones respiratorias [9]. Por lo tanto, puede haber una interacción significativa entre el asma y el accidente cerebrovascular, ya que puede ser un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular y su gravedad muestra una respuesta lineal del desarrollo del accidente cerebrovascular. [10]. Estos hechos representan la base para el desarrollo de la neuroneumología, que enfatiza la importancia de la interconexión entre los sistemas nervioso central y respiratorio para optimizar el manejo de los pacientes en los que coexisten estas patologías, especialmente en el entorno de cuidados neurocríticos. [11].

El propósito de esta revisión es resumir los datos disponibles sobre la asociación entre asma y accidente cerebrovascular y describir sus posibles vínculos fisiopatológicos.

AC, SIu, SC realizaron la revisión bibliográfica utilizando los términos “asma”, “ictus”, “hemorragia subaracnoidea”, “tabaquismo”, “SABA”, “LABA”, “SAMA”, “LAMA”, “corticosteroides”, “ TPA”, “antiepiléptico”, “convulsiones”, “hipoxia”, “aspirina”, “bloqueadores beta”, “enzima convertidora de angiotensina”, “comorbilidades” junto con los términos MESH. La lista de referencias de los artículos se revisó cuidadosamente como fuente potencial de información. La búsqueda se basó en los motores Medline, Scopus y Google Scholar. Se analizaron publicaciones seleccionadas y su síntesis se utilizó para escribir la revisión y apoyar la hipótesis de la relación entre el asma y el accidente cerebrovascular.

Factores de riesgo compartidos entre el asma y el accidente cerebrovascular

El asma puede clasificarse por sí mismo como un factor de riesgo de accidente cerebrovascular que es independiente del funcionamiento pulmonar basal. Puede desencadenar directamente episodios de hipoxemia cerebral durante los ataques de asma o puede aumentar indirectamente el riesgo de accidente cerebrovascular al inducir factores protrombóticos y disfunción endotelial, iniciando así el desarrollo de aterotrombosis. [12]. Los principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular son antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular; exposición al tabaco, edad avanzada, estrés, depresión, trastornos del sueño, obesidad [13]. Algunos de estos factores de riesgo también se pueden observar en pacientes con asma y, por lo tanto, el vínculo entre el asma y el accidente cerebrovascular puede deberse en cierta medida al efecto de confusión (Fig. 1).

Superposición de factores de riesgo de asma y accidente cerebrovascular

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Se realizó un estudio de cohorte basado en la población a nivel nacional en una población asiática para investigar los efectos del asma en el riesgo de accidente cerebrovascular. Las personas inscritas en el programa del Seguro Nacional de Salud representaron la fuente de datos, dividida en 2 cohortes: los pacientes con asma recién diagnosticada que recibieron tratamiento (sin antecedentes de ictus), se emparejaron por edad, sexo y año índice con 4 sujetos de referencia sin asma. El riesgo de accidente cerebrovascular se analizó utilizando modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox. La incidencia global de ictus fue mayor en la cohorte de asmáticos que en la cohorte de no asmáticos (HR = 1,53, IC 95 % = 1,47–1,60) con un HR ajustado de 1,37 (IC 95 % = 1,27–1,48) al ajustar por edad , sexo y comorbilidades [10]. Resultados similares se registraron en 2020 en el estudio HUNT en el que los participantes con asma activa mostraron evidencia de un aumento moderado del riesgo de accidente cerebrovascular (HR ajustado 1,17, IC del 95 % = 0,97–1,41) [3].

Por el contrario, un estudio coreano reciente no encontró un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico entre los sujetos con asma (HR = 0,91, IC del 95 % = 0,86–0,95) [14]. Sin embargo, hubo un riesgo significativamente mayor de accidente cerebrovascular entre los pacientes con asma que presentan más de 3 exacerbaciones por año (HR = 3,05, IC del 95 % = 2,75–3,38) [10].

Subtipos de ictus y asma

Un metanálisis reciente sobre el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con asma que incluyó cinco artículos con 524 637 participantes y 6031 casos de accidente cerebrovascular demostró que el asma se asoció con un riesgo significativamente mayor de (ver todos similares) desarrollar un accidente cerebrovascular [15]. Sin embargo, no está claro si el aumento del riesgo persiste para todos los subtipos de accidente cerebrovascular. El estudio nacional en población asiática reveló que los pacientes con asma tenían 1,38 veces más probabilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular isquémico (IC 95 % = 1,27–1,49) y tenían 1,31 veces más probabilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular hemorrágico (IC 95 % = 1,09–1,65) que los que tenían los controles no asmáticos tras ajustar por edad, sexo y comorbilidades. Así, la incidencia de ambos subtipos de ictus aumenta en el asma, especialmente en aquellos con más de tres exacerbaciones anuales [10]. Sin embargo, los datos sobre hemorragia subaracnoidea (HSA) y asma son limitados y se presentan principalmente como informes de casos. [16, 17]. En un estudio de cohorte prospectivo de 20 534 hombres y 7237 mujeres que duró 26 años, la función pulmonar basal, expresada como FEV1 bajo o FEV1/FVC, fue un factor de riesgo de SAH, independientemente del tabaquismo [18]. Estos resultados sugieren que los pacientes con asma también pueden estar en riesgo de HSA y esto depende del grado de obstrucción. Por lo tanto, parece que la evidencia actual demuestra un mayor riesgo de todos los subtipos principales de accidente cerebrovascular en pacientes con asma.

Impacto del tabaquismo en el riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes con asma

Uno de los principales factores de riesgo de muerte tras un ictus es el tabaquismo [19]. Sin embargo, el impacto del tabaquismo en la salud no se limita a quienes fuman, sino que también afectan a las personas del entorno que están expuestas al humo de segunda mano (SHS). [20]. Uno de los mayores números de muertes atribuibles al SHS en adultos es causado por CAD y accidente cerebrovascular [21]. El tabaquismo actual está relacionado con peores resultados del tratamiento del asma y, por lo tanto, con exacerbaciones más frecuentes y el uso de medicamentos, lo que representa un factor de riesgo adicional importante para el accidente cerebrovascular, como se discutirá más adelante. Además, un estudio de cohorte en la población general de Copenhague enfatiza el papel sustancial del tabaquismo en el desarrollo de las comorbilidades cardiovasculares del asma, mediante la comparación de pacientes con asma que nunca han fumado con pacientes con asma que fuman o han fumado actualmente. Los cocientes de riesgos instantáneos ajustados para la cardiopatía isquémica fueron 1,2 (0,9–1,6) en los que nunca habían fumado, 1,5 (1,2–2,0) en los exfumadores y 2,0 (1,4–2,9) en los fumadores actuales. Se encontraron resultados similares para el ictus isquémico 1,4 (0,9-2,1) en nunca fumadores, 1,2 (0,8-1,9) en ex fumadores y 3,0 (1,7-5,3) en fumadores actuales [22]. Además, debemos mencionar que el tabaquismo está altamente asociado con la EPOC, que representa por sí mismo un factor de riesgo independiente para el ictus. [23]. El asma y la EPOC pueden ocurrir al mismo tiempo y se denomina superposición de asma-EPOC (ACO). La exacerbación aguda de la ACO puede agravar la hipoxemia y la inflamación de los vasos sanguíneos, que son los principales factores de riesgo de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular [24]. Por lo tanto, el exceso de riesgo de accidente cerebrovascular en personas con asma y fumadores podría deberse en parte a la ACO o a la clasificación errónea de la EPOC como asma en fumadores. [3]. Estos resultados ponen de manifiesto la importancia del abandono del hábito tabáquico como primera línea de actuación en el tratamiento del asma, ya que la prevalencia de tabaquismo es similar en individuos con asma que en la población general [25].

¿La aterosclerosis es el principal mecanismo fisiopatológico del desarrollo de accidentes cerebrovasculares en el asma?

El asma tiene un impacto sistémico asociado con el desarrollo de aterosclerosis y varios estudios revelaron modificaciones medibles en la estructura y función de los vasos sanguíneos. En detalles, la velocidad de la onda del pulso central tiene los valores más altos en la cohorte de asma grave (pags= 0,005); las tensiones vasculares presentaron una disminución relevante de las tensiones circunferenciales y radiales en el asma grave (3,18 ± 0,23%, 3,47 ± 0,20%, respectivamente) en comparación con los controles (4,29 ± 0,35%; pags= 0.013) [7]. La medición de la velocidad de la onda del pulso braquial-tobillo es un marcador de cambios ateroscleróticos tempranos que se evaluó en un estudio de cohortes, lo que demuestra un aumento en baPWV en pacientes con asma en comparación con sujetos de control [26]. Además, el asma no solo se asoció con alteraciones preateroscleróticas de los vasos, como una mayor rigidez arterial, sino mucho más con una mayor prevalencia de aterosclerosis manifiesta en comparación con las personas sin asma. Específicamente, se observaron placas ateroscleróticas en el 43,1 % de los pacientes con asma grave, el 25 % con asma leve a moderada y el 14,3 % de los participantes del estudio de control (pags= 0,035) [7]. La aterosclerosis subclínica en pacientes asmáticos se describió en un estudio transversal, a través de la medición del grosor de la íntima carotídea y femoral, que fueron significativamente mayores en pacientes con asma en comparación con los grupos control (5,52 ± 0,4 mm frente a 5,36 ± 0,4 mm; pags= 0,038 y 5,64 ± 0,4 mm frente a 5,46 ± 0,5 mm; pags= 0,036, respectivamente) [27].

Los mecanismos subyacentes en el inicio de la aterosclerosis parecen estar relacionados con el estado de hipercoagulabilidad del asma. Bazan-Socha y colaboradores demostraron el aumento tanto en la generación de trombina como en la activación plaquetaria y la disminución de la fibrinolisis. Los pacientes con asma tenían un 20,0 % más de potencial de trombina endógena y un 14,4 % más de tiempo de lisis del coágulo.pags= 0,001) asociado con un 21,3 % más de inhibidor-1 del activador del plasminógeno [28]. Además, investigaron si este estado protrombótico se debe a una inflamación crónica y demostraron que el asma se caracterizaba por un 62 % más de Il-6 plasmático y un 35 % más de TNFα, junto con PCR, fibrinógeno, así como α2-macroglobulina y PF- 4 [29]. Sneeboer y colaboradores también obtuvieron resultados similares, quienes revelaron niveles elevados de PAI-1, dímero D, factor de von Willebrand y complejos de plasmina-α2-antiplasmina en el asma. [30]. Mientras que la citocina proinflamatoria Il-6 es…