Juan Antonio Trigueros,1 Noé Garín,2 Adolfo Baloira,3 Susana Aceituno,4 Ana calvo,4 Miriam Prades,4 Carolina Tourón,5 Anisia Martínez,5 Covadonga Torres5
1Centro de Salud Menasalbas, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Toledo, España; 2Servicio de Farmacia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España; 3Departamento de Respiratorio, Hospital Universitario de Pontevedra, Pontevedra, España; 4Health Economics & Outcomes Research, Outcomes’ 10, SL, Castellón de la Plana, España; 5Pricing&HEOR, AstraZeneca Farmacéutica España, SA, Madrid, España
Correspondencia: Susana Aceituno, Health Economics & Outcomes Research, Outcomes’ 10, SL, Castellón de la Plana, España, Correo electrónico [email protected]
Objetivo: Evaluar el coste-efectividad de Budesonida/Glicopirronio/Formoterol (BUD/GLY/FOR) frente a LAMA/LABA y ICS/LABA, respectivamente, en pacientes con EPOC moderada-grave, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) español.
Métodos: Se desarrolló un modelo de Markov de por vida con duración de ciclo mensual con datos basales y de efecto del tratamiento del ensayo clínico ETHOS, junto con valores de utilidad de la literatura y costes de los recursos sanitarios españoles (€, 2021). Se utilizó una tasa de descuento del 3% anual para costos y beneficios. El modelo comprendió diez estados de salud: nueve relacionados con el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), que se dividieron en tres niveles de gravedad: moderado (FEV1 ≥ 50% y Resultados: De acuerdo con este análisis de costo-efectividad basado en un modelo de Markov, BUD/GLY/FOR se asoció con una exacerbación total más baja por paciente (12,80) en comparación con LAMA/LABA (13,36) e ICS/LABA (13,23) y LY más altos (10,32). vs 10,14 y 10,06, respectivamente) y AVAC (7,55 vs 7,41 y 7,32, respectivamente). Los costes incrementales fueron 850,95 € y 2422,26 €, respectivamente, por exacerbación evitada, 2733,38 € y 4111,15 €, respectivamente, por AV ganado y 3461,19 € y 4545,24 € por AVAC ganado. OWSA mostró que el modelo era más sensible a los costes de los tratamientos tras la interrupción, pero la ICUR se mantuvo por debajo del umbral de rentabilidad de 25 000 € por QALY ganado. En el PSA, la probabilidad de coste-efectividad de BUD/GLY/FOR fue del 91,32% frente a LAMA/LABA y del 99,29% frente a ICS/LABA.
Conclusión: BUD/GLY/FOR es una estrategia de tratamiento rentable para los pacientes con EPOC del SNS español en comparación con las terapias duales.
Palabras clave: EPOC, evaluación económica, exacerbación, broncodilatador inhalado, corticosteroide inhalado, terapia triple con un solo inhalador
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las tres principales causas de muerte en todo el mundo.1 Actualmente no existe una cura para la EPOC, por lo que el tratamiento puede ayudar a retrasar la progresión de la afección y controlar los síntomas.2 La EPOC es una enfermedad pulmonar crónica que afecta a hombres y mujeres en todo el mundo, caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a anomalías alveolares y/o de las vías respiratorias.1,3 Las anomalías funcionales de los pulmones conducen a una limitación del flujo de aire, lo que podría destruir partes de la mucosidad, bloquear las vías respiratorias e inflamar e hinchar el revestimiento de las vías respiratorias.3 Los síntomas comunes de la EPOC incluyen disnea, dificultad para respirar, tos crónica, disnea, tos o producción de esputo y fatiga.1,3 Estos síntomas comúnmente conducen a una reducción de la calidad de vida debido a las dificultades para desarrollar las actividades normales, ocasionadas por la disnea y el empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios.3 La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad e induce una carga social y económica sustancial y creciente1 con una prevalencia considerable del 11,8% de los adultos mayores de 40 años en 2019 y con una mortalidad de 26,8 muertes por cada 100.000 habitantes en 2020.4,5
Como enfermedad crónica y progresiva, la EPOC se asocia a importantes patologías crónicas concomitantes en la mayoría de los pacientes, lo que aumenta la morbimortalidad asociada, generando un mayor impacto económico.1 La EPOC representa una de las patologías con mayor carga económica para el sistema sanitario español, alcanzando los 3000 millones de euros (€, 2011) al año.6 El coste anual de la EPOC para el sistema sanitario es de 3238 € (~91 %) por paciente, con unos costes indirectos de 300 € (~9 %) por paciente, lo que eleva el coste social total de la enfermedad a 3538 € por paciente y año . Entre los costes sanitarios directos, las hospitalizaciones por agudizaciones suponen la proporción más significativa del gasto, en torno al 70-80%7La mortalidad aumenta con la frecuencia de las agudizaciones graves, que podrían generar un riesgo de mortalidad 4,1 veces mayor en comparación con los pacientes con EPOC estable, especialmente si estos requieren ingreso hospitalario.8
Los principales objetivos del tratamiento de la EPOC son la reducción de los síntomas de la enfermedad, la reducción de la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y la mejora de la calidad de vida y la supervivencia del paciente.9 Los medicamentos broncodilatadores inhalados de acción prolongada se recomiendan como terapia de mantenimiento inicial para muchos pacientes con EPOC. Estos medicamentos incluyen antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) y agonistas β2 de acción prolongada (LABA). Las combinaciones de agentes broncodilatadores de acción prolongada (LAMA/LABA) y corticosteroides inhalados (ICS) combinados con LABA (ICS/LABA) también se utilizan como tratamiento inicial o de seguimiento en pacientes con síntomas más graves o con riesgo de exacerbaciones de la EPOC.10 Para los pacientes que siguen sintomáticos a pesar de la terapia dual (una combinación de ICS/LABA o LAMA/LABA) y tienen un alto riesgo de exacerbaciones, las guías GOLD y EPOC española recomiendan una combinación triple de ICS/LAMA/LABA.9,11
El ensayo ETHOS (Efficacy and Safety of Triple Therapy in Obstructive Lung Disease) fue un estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico y de grupos paralelos para evaluar la eficacia y la seguridad de la terapia de triple fijación ICS/LAMA/LABA budesonida/glicopirrolato /fumarato de formoterol (BUD/GLY/FOR) en relación con GLY/FOR (LAMA/LABA) y BUD/FOR (ICS/LABA) en más de 52 semanas en pacientes con EPOC de moderada a muy grave.12 BUD/GLY/FOR son agentes farmacológicos bien establecidos en el tratamiento de la EPOC, combinados en un solo dispositivo inhalador de dosis medida (MDI). BUD/GLY/FOR mostró beneficios sobre la terapia dual con una combinación de LAMA/LABA o ICS/LABA con respecto a la tasa anual de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC, los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud.12
Se prevé que la prevalencia y la carga de la EPOC aumenten en las próximas décadas debido a la exposición continua a los factores de riesgo de la EPOC, las características de la enfermedad y el envejecimiento de la población.1 por lo que será deseable contar con evidencia comparativa sobre los impactos económicos de estas terapias. El presente análisis tuvo como objetivo evaluar el coste-efectividad de la terapia triple a dosis fija BUD/GLY/FOR en comparación con las terapias duales LAMA/LABA y ICS/LABA en pacientes con EPOC moderada a grave, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) español. .
Métodos
Descripción general del modelo
Dado que la EPOC es una enfermedad crónica progresiva, se desarrolló un modelo semi-Markov para estimar los costes y los resultados de los pacientes con EPOC moderada a grave que reciben tres alternativas: triple terapia de dosis fija BUD/GLY/FOR; terapia dual PT003 GLY/FOR (LAMA/LABA) MDI; o terapia dual PT009 BUD/FOR (ICS/LABA) MDI. Se utilizó un horizonte de por vida con una duración de ciclo de 1 mes siguiendo la historia natural de la enfermedad. Las características iniciales de la cohorte modelada se obtuvieron del ensayo ETHOS13 (tabla 1).
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tabla 1 Entradas clínicas utilizadas en el modelo |
El modelo (Figura 1) comprendía diez estados de salud: nueve volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) relacionados con estados de salud y un estado de muerte. VEF1 es una medida de espirometría para evaluar la EPOC y otras enfermedades pulmonares.1 el FEV1Los estados de salud relacionados se dividieron en tres niveles de gravedad, definidos según las directrices GOLD 2017:14 moderado (GOLD 2): los pacientes tienen FEV post-broncodilatador1 ≥50 % y <80 % del valor previsto; grave (GOLD 3): los pacientes tienen FEV post-broncodilatador1 ≥30 % y <50 % de lo previsto; muy grave (GOLD 4): los pacientes tienen FEV post-broncodilatador1 <30% de lo previsto. Cada FEV moderado, severo y muy severo1 el estado de salud se duplicó tres veces para capturar por separado a los pacientes que no habían experimentado exacerbaciones, moderadas y graves. Los estados de salud de las exacerbaciones se definieron según el ensayo ETHOS.12 Una exacerbación moderada se caracterizó como una exacerbación que requería corticosteroides sistémicos o antibióticos durante al menos 3 días, y una exacerbación grave como la que requería hospitalización o resultaba en la muerte.12
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Figura 1 Estructura del modelo. Abreviaturas: Exac: exacerbación; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo. Las flechas negras discontinuas indican la transición entre FEV más severo1 estados de salud Aunque no se muestra directamente en este diagrama, el estado de salud cambia entre el VEF moderado y muy grave1 los estados de salud están permitidos. |
Se diferenció el riesgo de sufrir una exacerbación (o posterior exacerbación) y el riesgo de muerte entre los pacientes que no habían presentado un evento y los que sí habían tenido un evento previo. FEV diferencial1 Los estados de salud por agudizaciones permitieron aplicar diferentes riesgos, costos y valores de utilidad, incorporando ‘estados de túnel’. Estos estados de túnel eran subestados dentro de cada FEV1 estado de salud que permitió el aumento del uso de recursos y la disminución de la utilidad asociada a las agudizaciones moderadas y graves. Los pacientes simulados ingresaron a cada estado de salud al comienzo de un episodio de exacerbación. Un paciente simulado solo ocupó el estado de túnel durante un ciclo modelo; después de eso, el paciente hizo la transición al estado de salud posterior a la exacerbación o al estado de muerte. Una cohorte simulada de pacientes ingresó al modelo en los estados de salud sin exacerbaciones (FEV moderado, severo y muy severo).1) según el FEV1 gravedad de los pacientes al inicio del ensayo ETHOS (tabla 1).13 Se asumió que la distribución de pacientes en los estados de salud sin exacerbaciones al inicio del estudio era equivalente para todos los tratamientos.
Los pacientes de la cohorte no pudieron volver a los estados de salud sin exacerbaciones una vez que experimentaron una exacerbación (moderada o grave). Además, dado que la EPOC se considera una enfermedad progresiva, los pacientes no podrían experimentar una mejora en la función pulmonar y la transición a un FEV1 menos grave.1 estado de salud. La muerte era el estado absorbente al que los pacientes podían pasar de todos los estados.
Todas las aportaciones fueron validadas por un panel de expertos de tres profesionales sanitarios españoles (un neumólogo, un médico general y un farmacéutico hospitalario) para garantizar que la perspectiva del estudio se ajusta a la práctica clínica española actual.
Eficacia
Función pulmonar (FEV1) y exacerbaciones
Las probabilidades de transición entre estados de salud se calcularon revisando el efecto de cada tratamiento sobre la cohorte simulada de pacientes (tabla 1). Basado en el ensayo ETHOS15 datos (Mesas S1 y S2) al inicio del estudio, se analizaron las tasas de exacerbaciones moderadas y graves para la población general de pacientes estratificada por función pulmonar (VEF11) gravedad. Se aplicó una razón de tasas única para cada tipo de exacerbación. Se asumió que no había mayor probabilidad de presentar agudizaciones tras una agudización previa ni disminución a largo plazo del efecto del tratamiento sobre la función pulmonar y agudizaciones para cada uno de los tratamientos. Todos los datos de 52 semanas se transformaron en probabilidades mensuales para reflejar la duración del ciclo del modelo.
Interrupción del tratamiento
El riesgo de interrupción del tratamiento (probabilidad mensual) (tabla 1) para las terapias se derivó del ensayo ETHOS.13 Los motivos de la interrupción prematura del tratamiento fueron principalmente los eventos adversos, la retirada de los pacientes del ensayo o la falta de eficacia. El riesgo de discontinuación del tratamiento se aplicó para el horizonte de vida.
Mortalidad
Las tasas de mortalidad de mujeres y hombres en la población general se ponderaron según la proporción de mujeres y hombres en la población general del ensayo ETHOS (tabla 1).13 El ensayo ETHOS recopiló datos sobre la mortalidad de los pacientes durante el seguimiento de 52 semanas…
