Resultados de la escisión abierta y endoscópica del os trigonum sintomático en deportistas

Tanto la escisión abierta como la endoscópica del os trigonum sintomático muestran tasas bajas de malos resultados en atletas, aunque la evidencia de muy baja a baja certeza sugiere que el abordaje endoscópico podría acortar el tiempo de retorno al deporte y asociarse con menos complicaciones. Esta revisión sistemática es relevante para los profesionales que acompañan la rehabilitación posquirúrgica de deportistas con síndrome de impingement posterior de tobillo.

Qué se estudió: población, diseño e intervención

Esta revisión sistemática —elaborada siguiendo las directrices PRISMA 2020 y SWiM— buscó en seis bases de datos estudios que compararan la escisión abierta o endoscópica del os trigonum sintomático en atletas, cuando el tratamiento conservador había fracasado. Se incluyeron 13 estudios, distribuidos en 17 brazos de intervención, con un total de 440 participantes. Las técnicas se compararon principalmente dentro de los estudios comparativos, y se realizaron análisis agrupados complementarios. Los autores también evaluaron un perfil compuesto de “mal resultado” y ocho factores pronósticos candidatos a nivel de brazo de estudio.

El síndrome de impingement posterior de tobillo producido por un os trigonum sintomático —un hueso accesorio en la parte posterior del astrágalo— es una causa conocida de dolor posterior en deportistas, especialmente en aquellos que realizan flexión plantar repetida. Cuando el manejo conservador falla, la escisión quirúrgica (abierta o endoscópica) constituye la opción de tratamiento estándar.

Resultados: retorno al deporte, complicaciones y factores pronósticos

Los resultados más destacados del análisis fueron los siguientes:

• Fracaso en el retorno al nivel deportivo previo: fue infrecuente en ambos grupos. Solo 9 de 438 participantes no lograron retornar a su nivel previo, lo que representa entre el 0 % y el 6,2 % según el brazo de estudio analizado.
• Tiempo de retorno al deporte: en el único ensayo aleatorizado incluido, la escisión endoscópica permitió un retorno al nivel deportivo previo 4,4 semanas más rápido que la cirugía abierta (intervalo de confianza del 95 %: 2,7–6,1 semanas). Al agrupar este ensayo con dos estudios no aleatorizados adicionales —con desviaciones estándar imputadas—, la diferencia estimada fue de 4,9 semanas (IC 95 %: 3,3–6,6).
• Complicaciones: en el ensayo aleatorizado, se registraron complicaciones en 1 de 26 pacientes del grupo endoscópico y en 6 de 26 del grupo abierto (odds ratio: 7,50; IC 95 %: 0,83–67,49). Al agrupar dos estudios, la odds ratio fue de 5,59 (IC 95 %: 1,10–28,35), calculada a partir de 10 eventos en total.
• Lesiones nerviosas permanentes: las dos lesiones nerviosas descritas como permanentes ocurrieron exclusivamente tras cirugía abierta; ninguna se registró tras el abordaje endoscópico.
• Factores pronósticos: el perfil compuesto de mal resultado dependió del tamaño del brazo de estudio y del umbral utilizado para definirlo. Cinco de los ocho factores pronósticos candidatos no pudieron ser analizados por falta de datos suficientes.

Qué significa para la práctica clínica en fisioterapia y kinesiología

Rehabilitación posquirúrgica con expectativas realistas de retorno al deporte

El dato más relevante para la práctica clínica es que los malos resultados funcionales son poco frecuentes independientemente del abordaje quirúrgico. Esto debe incorporarse en la educación del paciente desde las primeras etapas de la rehabilitación: el pronóstico general es favorable, y la mayoría de los atletas operados por os trigonum sintomático logra volver a su nivel deportivo previo.

Sin embargo, la diferencia en el tiempo de retorno al deporte —casi cinco semanas menos con el abordaje endoscópico— tiene implicancias directas en la planificación de la rehabilitación. Si el profesional trabaja con un deportista sometido a cirugía endoscópica, conviene anticipar una progresión más rápida hacia la carga funcional y los ejercicios específicos del deporte, aunque siempre respetando los criterios clínicos de cada fase. Esta diferencia temporal no debe traducirse en una rehabilitación apresurada, sino en una planificación más ajustada y con hitos de progresión coherentes con el abordaje realizado.

Consideraciones según el tipo de cirugía recibida

Dado que las lesiones nerviosas permanentes reportadas en esta revisión ocurrieron únicamente tras cirugía abierta, los fisioterapeutas y kinesiólogos que atienden a pacientes posoperados de escisión abierta deben prestar especial atención a la evaluación neurológica del pie y el tobillo en el seguimiento temprano. Esto incluye la valoración de la sensibilidad en el territorio de los nervios peroneos y del nervio sural, así como la detección de signos de neuralgia o alteraciones motoras que requieran derivación oportuna.

En pacientes con cirugía abierta, la mayor tasa de complicaciones observada —aunque con evidencia de muy baja certeza— justifica una monitorización más estrecha en el período posquirúrgico inmediato, con especial atención a signos de inflamación excesiva, alteraciones cicatriciales y cambios neurológicos.

Evaluación funcional orientada al retorno al deporte

La revisión señala que no existe una definición consensuada de “retorno al deporte” en la literatura sobre os trigonum, lo que limita la comparabilidad entre estudios. Desde la práctica clínica, esto refuerza la necesidad de utilizar criterios funcionales estandarizados y validados para tomar decisiones de alta deportiva, en lugar de basarse únicamente en el tiempo transcurrido desde la cirugía. La evaluación debería incluir criterios de fuerza, control neuromuscular, rango de movimiento articular y capacidad de carga específica del deporte antes de autorizar el retorno competitivo.

Perfil de paciente y contexto de aplicación

Los resultados de esta revisión aplican exclusivamente a atletas con os trigonum sintomático que no respondieron al tratamiento conservador y fueron sometidos a escisión quirúrgica. No deben generalizarse a poblaciones no deportivas ni a otras causas de impingement posterior de tobillo. La evidencia disponible no permite identificar qué subgrupos de atletas tienen mayor o menor riesgo de malos resultados, ya que cinco de los ocho factores pronósticos candidatos no pudieron analizarse.

Comunicación con el equipo quirúrgico

Conocer el tipo de abordaje realizado —abierto o endoscópico— es información clínicamente relevante que el fisioterapeuta o kinesiólogo debe solicitar al equipo quirúrgico antes de iniciar la rehabilitación. Esta información orienta la progresión esperada, el perfil de riesgo de complicaciones y los aspectos neurológicos a monitorizar.

Limitaciones del estudio

Los propios autores reconocen varias limitaciones importantes que condicionan la interpretación de los hallazgos:

• La certeza de la evidencia es baja para el retorno al deporte y muy baja para las complicaciones, lo que impide extraer conclusiones definitivas.
• Solo se contó con un ensayo aleatorizado; los demás estudios fueron observacionales, con los sesgos inherentes a ese diseño.
• El análisis de complicaciones se basó en apenas 10 eventos en total, lo que otorga una precisión muy limitada a las estimaciones.
• El perfil compuesto de mal resultado fue sensible al tamaño del brazo de estudio y al umbral definido, lo que lo hace poco robusto.
• Cinco de los ocho factores pronósticos candidatos no pudieron analizarse por insuficiencia de datos.
• La ausencia de una definición consensuada de retorno al deporte limita la comparabilidad entre estudios y la aplicabilidad clínica de los resultados.

Conclusiones aplicables para fisioterapeutas y kinesiólogos

1. Los malos resultados funcionales son poco frecuentes tras la escisión del os trigonum sintomático por cualquier abordaje; la mayoría de los atletas retorna a su nivel deportivo previo.
2. La evidencia de baja certeza sugiere que el abordaje endoscópico se asocia con un retorno al deporte aproximadamente 4,9 semanas más rápido que la cirugía abierta; este dato puede orientar la planificación de la rehabilitación, pero no debe traducirse en una progresión apresurada.
3. En pacientes operados mediante cirugía abierta, conviene incorporar una evaluación neurológica sistemática del pie y tobillo dado que las lesiones nerviosas permanentes reportadas ocurrieron exclusivamente con ese abordaje.
4. El tipo de abordaje quirúrgico es información clínicamente relevante que debe conocerse antes de iniciar la rehabilitación.
5. La ausencia de una definición consensuada de retorno al deporte refuerza la necesidad de utilizar criterios funcionales estandarizados en la toma de decisiones de alta deportiva, más allá del tiempo posquirúrgico.
6. Los resultados se limitan a atletas con os trigonum sintomático refractario al tratamiento conservador y no deben generalizarse a otras poblaciones ni a otras causas de impingement posterior de tobillo.