Resumen

El procedimiento de Latarjet con transferencia de la apófisis coracoides y su tendón conjunto adjunto es una técnica quirúrgica bien establecida para el tratamiento de la inestabilidad glenohumeral anterior en pacientes con pérdida ósea anteroinferior y/o alto riesgo de recurrencia. Estudios biomecánicos y clínicos han mostrado excelentes resultados y altas tasas de retorno a la práctica deportiva. Sin embargo, hay una ausencia de criterios objetivos estandarizados para evaluar con precisión la capacidad de un atleta para progresar en cada fase de la rehabilitación. El regreso a la rehabilitación deportiva, progresado por objetivos funcionales medidos cuantitativamente, puede mejorar la integración del atleta a la participación deportiva. Por lo tanto, el propósito de este comentario clínico es proporcionar un protocolo de rehabilitación para el procedimiento Latarjet, progresando a través de fases claramente definidas, con orientación para un regreso seguro y efectivo al deporte. Se destacan los criterios recomendados que permiten al médico hacer progresar al paciente a través de cada fase de manera adecuada en lugar de simplemente seguir los plazos de la cirugía. Esta progresión asegura que el paciente haya completado un programa completo de rehabilitación que aborda el ROM, la fuerza, la potencia, el control neuromuscular y un regreso gradual al juego.

Nivel de evidencia: 5

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

La articulación glenohumeral (GHJ, por sus siglas en inglés) es la articulación que se disloca con mayor frecuencia en el cuerpo, y más del 90 % de las dislocaciones ocurren en la parte anterior. La luxación de GHJ es especialmente común en atletas masculinos jóvenes, con una alta prevalencia del 3% por año en esta población. Las mayores tasas ocurren en los deportes de contacto, como el fútbol, el hockey sobre hielo y la lucha libre, o en los deportes que pueden implicar caídas, como el esquí, el voleibol y la gimnasia. En casos de pérdida de hueso glenoideo anterior del 13,5 % o más, se han informado resultados clínicos deficientes después de la reparación de tejidos blandos, lo que indica que en estas circunstancias puede ser necesario un procedimiento de aumento óseo. El procedimiento Latarjet es un posible procedimiento quirúrgico para tratar pacientes con inestabilidad anterior del hombro y pérdida ósea acompañada. Implica transferir la apófisis coracoides y su tendón conjunto adjunto al borde glenoideo anterior. Muchos autores describen excelentes resultados clínicos, tasas de retorno al deporte y bajas tasas de recurrencia después de Latarjet. No obstante, el procedimiento de Latarjet produce una distorsión significativa de la anatomía normal y puede estar asociado con una restricción significativa en el rango de movimiento posoperatorio, un resultado que se ha relacionado con altas tasas de osteoartritis. Se ha sugerido que estas restricciones podrían evitarse con una fisioterapia especializada temprana. El propósito de este comentario clínico es proporcionar un protocolo de rehabilitación para el procedimiento Latarjet, progresando a través de fases claramente definidas, con orientación para un regreso seguro y efectivo al deporte.

ANATOMÍA

A diferencia de la articulación de la cadera, donde la cabeza femoral se asienta completamente en el acetábulo, la cabeza humeral se asienta sobre una fosa glenoidea poco profunda, con solo el 30% en contacto con la cavidad glenoidea en varias posiciones del hombro. El GHJ tiene el rango de movimiento más alto de todas las articulaciones del cuerpo humano y se basa principalmente en la estabilidad de los tejidos blandos en ausencia de una cobertura ósea adecuada. Su estabilidad biomecánica depende de la interacción entre estabilizadores estáticos y estabilizadores dinámicos. Los estabilizadores estáticos incluyen la geometría articular y la congruencia de la articulación, el labrum glenoideo y el complejo capsuloligamentoso, que consta del ligamento coracohumeral y los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior. Los estabilizadores dinámicos del GHJ incluyen la musculatura escapulotorácica, que incluye el trapecio, el serrato anterior, el elevador de la escápula, el romboides mayor y el pectoral menor, y los músculos del manguito rotador, que incluyen el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. Los músculos del manguito de los rotadores, junto con la cabeza larga del bíceps, aumentan la estabilidad mediante un proceso llamado compresión de la concavidad, en el que la contracción muscular une las superficies articulares del húmero y la cavidad glenoidea. Los músculos periescapulares mantienen la estabilidad controlando la posición de la escápula durante el movimiento del húmero. La interrupción de cualquiera de estos estabilizadores puede afectar los pares de fuerzas inherentes y comprometer la estabilidad. Existe un intrincado equilibrio entre los estabilizadores estáticos y dinámicos para proporcionar estabilidad glenohumeral. Los principios de rehabilitación deben centrarse en mantener este equilibrio entre los estabilizadores estáticos y dinámicos con los objetivos generales de preservar el movimiento y mantener la función y la estabilidad.

BIOMECÁNICA

En 1954, Latarjet propuso por primera vez la transferencia de la punta de la coracoides al sugerir que la rama horizontal de la apófisis coracoides se fijara al margen anteroinferior de la glenoides con un tornillo. El éxito de la intervención puede explicarse por una combinación de efectos: en primer lugar, el tendón conjunto actúa como un cabestrillo para el subescapular inferior y la cápsula anteroinferior cuando el brazo está en abducción y rotación externa. En segundo lugar, la adición de hueso al borde glenoideo aumenta el diámetro óseo anteroposterior (AP). En tercer lugar, la cápsula inferior se refuerza con una porción del ligamento coracoacromial. Los estudios biomecánicos cadavéricos han concluido que es la combinación del efecto de bloqueo óseo, cabestrillo y cápsula lo que es útil para prevenir la traslación anormal y mejorar la estabilidad. Payne et al demostraron que la combinación de la transferencia conjunta del tendón y la coracoides fue significativamente superior en el aumento de la estabilidad en comparación con la transferencia conjunta del tendón sola. Wellman et al. atribuyó una disminución significativa en la traslación a 60° de abducción al efecto de cabestrillo oa la reparación capsular en comparación con solo el bloque óseo. Yamamoto et al. evaluó la contribución a la estabilidad del bloque óseo, el cabestrillo y la reparación de la cápsula y concluyó que el efecto del cabestrillo proporcionó el 76-77 % y la cápsula el 23-24 % de la estabilidad en la posición del brazo de rango final y el cabestrillo contribuyó con el 51-62 % y el bloque óseo 38-49% en la posición de rango medio. Esto se conoce como el efecto de triple bloqueo del procedimiento Latarjet, y debe tenerse en cuenta que cada parte del procedimiento contribuye a la estabilidad general del GHJ.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Se utiliza un abordaje deltopectoral estándar para exponer medialmente la articulación glenohumeral y la apófisis coracoides. A continuación, se corta el pectoral menor de la cara medial de la coracoides y se extirpa el ligamento coracoacromial de la cara lateral. Una vez que la coracoides se libera del tejido blando adherido circunferencialmente con el tendón conjunto conservado en la parte anterior, se utiliza una sierra oscilante para osteotomizar la coracoides en una trayectoria de superior a inferior y de medial a lateral. La longitud del injerto es en promedio de 25 mm de longitud. Posteriormente, la superficie inferior de la coracoides se descorteza con una sierra y se perforan dos orificios a través del injerto de coracoides.

A continuación, se realiza una división del tendón y la cápsula del subescapular en la unión del tercio inferior y medio del tendón en línea con las fibras. Luego, se realiza una decorticación de la cara anterior del cuello glenoideo hasta una superficie ósea sangrante para mejorar la cicatrización de hueso a hueso. Se establecen dos perforaciones en dirección anterior a posterior para la posterior fijación del injerto coracoides a la cavidad glenoidea. Se utilizan dos tornillos de 3,5 mm para reducir el bloque coracoides y se confirmará la estabilidad de la construcción (Figura 1).

Figura 1.Abordaje deltopectoral a una articulación glenohumeral derecha: Se realizó un split subscapularis (SSC) en el tercio inferior para acceder a la glenoides anterior. Se separó la punta de la coracoides y se transfirió al borde glenoideo anteroinferior. Los tendones conjuntos adjuntos se desvían a través de la división del subescapular.