En militares activos con inestabilidad anterior de hombro, lesiones de Hill-Sachs off-track y pérdida ósea glenoidal subcrítica, la reparación artroscópica de Bankart combinada con remplissage mostró mejoras sostenidas en los resultados reportados por los pacientes, baja tasa de re-inestabilidad y altas tasas de reincorporación al servicio activo y al deporte a un seguimiento mínimo de 10 años. Estos hallazgos refuerzan la durabilidad de este procedimiento en una población con alta demanda funcional del hombro.
Población de alta demanda: militares activos con inestabilidad anterior compleja
El estudio evaluó a militares en servicio activo menores de 45 años sometidos a reparación artroscópica de Bankart con remplissage por inestabilidad anterior de hombro. La indicación quirúrgica específica fue la presencia de lesiones de Hill-Sachs (LHS) off-track —es decir, lesiones que contactan el borde glenoidal durante la rotación y generan engaging o encaje patológico— asociadas a pérdida ósea glenoidal (POG) subcrítica, definida como inferior al 13,5%.
Se trata de una serie de casos retrospectiva (nivel de evidencia IV) con recolección prospectiva de datos. Se incluyeron pacientes operados entre enero de 2010 y septiembre de 2015, con un seguimiento mínimo de 10 años. El análisis final comprendió 22 pacientes (edad media: 25,8 ± 5,8 años; 86,4% hombres), con un seguimiento medio de 11,7 ± 1,5 años (rango: 10,0–15,3 años).
Desde las imágenes preoperatorias, la pérdida ósea glenoidal media fue del 5,8% ± 1,3% (rango: 4,1%–8,4%). Las mediciones intraoperatorias de la LHS revelaron un ancho medio de 12,7 ± 1,3 mm, una profundidad de 8,3 ± 2,1 mm y un área de 106,0 ± 30,8 mm².
Resultados funcionales a largo plazo: mejoría sostenida en todas las escalas
Los resultados reportados por los pacientes (PROMs, por sus siglas en inglés: Patient-Reported Outcome Measures) mostraron mejoras estadísticamente significativas desde el preoperatorio hasta el seguimiento final (p < 0,0001) en todas las escalas evaluadas:
| Escala | Preoperatorio | Seguimiento final |
|---|---|---|
| EVA dolor (escala visual analógica) | 7,65 | 1,6 |
| ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) | 40,3 | 88,2 |
| SANE (Single Assessment Numeric Evaluation) | 48,6 | 90,0 |
| Rowe Instability Score | 39,0 | 88,6 |
Un aspecto relevante es que las mejoras se mantuvieron estables entre las mediciones a mediano y largo plazo, lo que indica que los resultados no decaen con el tiempo en esta población. La diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) fue alcanzada por la mayoría de los pacientes en todas las escalas, con rangos entre el 76,2% y el 95,2% de los casos.
En cuanto a las complicaciones, dos pacientes (9,0%) presentaron eventos adversos: uno sufrió re-inestabilidad y requirió una cirugía de Latarjet (4,5%), y otro desarrolló rigidez postoperatoria (4,5%). Al seguimiento final, el 86,4% (n = 19) logró retornar al servicio activo militar, el 90,9% (n = 20) regresó al deporte al nivel previo a la lesión, y el 13,6% (n = 3) fue dado de baja médica del ejército por causa de la cirugía del hombro.
Qué significa para la práctica clínica en rehabilitación del hombro
El perfil del paciente candidato: reconocer la lesión off-track con POG subcrítica
Para el fisioterapeuta o kinesiólogo que trabaja en el contexto posquirúrgico, comprender el tipo de lesión intervenida es fundamental para diseñar una rehabilitación adecuada. Las LHS off-track con POG subcrítica representan un subgrupo de pacientes con mayor complejidad biomecánica que la inestabilidad anterior simple: la lesión del húmero encaja en el borde glenoidal en determinados rangos de movimiento, lo que implica que la recuperación de la estabilidad activa y pasiva debe ser progresiva y cuidadosa, especialmente en las fases de rotación externa y posiciones de abducción elevada.
La población descrita en este estudio —militares jóvenes, en su mayoría hombres, con alta demanda física— es comparable a deportistas de contacto, trabajadores de alta exigencia física o pacientes con hiperlaxitud relativa. Aunque los resultados no pueden generalizarse directamente a otras poblaciones, ofrecen una referencia útil sobre lo que puede esperarse en pacientes jóvenes activos sometidos a este procedimiento combinado.
Implicancias para la evaluación postoperatoria
Las escalas utilizadas en el estudio —ASES, SANE, Rowe y EVA de dolor— son herramientas validadas que conviene incorporar al seguimiento clínico de estos pacientes. El uso de la DMCI como umbral de significación clínica (lograda por el 76,2%–95,2% de los pacientes) subraya que no toda mejoría estadística tiene relevancia funcional. En la práctica, conviene evaluar si el paciente supera estos umbrales y no solo si hay cambio numérico en las escalas.
La baja tasa de re-inestabilidad (4,5%) a largo plazo indica que, en pacientes con estas características, la combinación de Bankart + remplissage puede proporcionar una estabilidad duradera. No obstante, la identificación precoz de signos de rigidez (presente en el 4,5% de los casos) durante las fases iniciales de la rehabilitación sigue siendo una responsabilidad clave del profesional tratante.
Consideraciones para el diseño de la rehabilitación postoperatoria
El procedimiento de remplissage implica la tenodesis del tendón infraespinoso en la lesión de Hill-Sachs, lo que puede limitar inicialmente la rotación externa. Esto tiene implicancias directas en la progresión de la movilidad articular:
- La recuperación de la rotación externa debe ser gradual y no forzada en las primeras semanas, para respetar la cicatrización del tejido tenodizado.
- El fortalecimiento del manguito rotador —en particular del infraespinoso y subescapular— es esencial para recuperar la estabilidad dinámica del hombro.
- La propiocepción y el control neuromuscular en posiciones de riesgo (abducción con rotación externa) merecen atención específica, especialmente antes del retorno a actividades de alta demanda.
- El retorno al deporte o al servicio activo no debe basarse únicamente en el tiempo transcurrido desde la cirugía, sino en criterios funcionales objetivos, dado que el 90,9% de los pacientes regresó al nivel deportivo previo.
El hecho de que el 13,6% de los pacientes haya sido dado de baja médica del ejército por causa del hombro operado —a pesar de los buenos resultados funcionales globales— recuerda que incluso en contextos con buenos resultados agregados, una minoría de pacientes puede no alcanzar los requerimientos específicos de su actividad profesional o deportiva. Esto refuerza la importancia de establecer objetivos funcionales individualizados desde el inicio de la rehabilitación.
Precauciones y vigilancia durante el seguimiento
Aunque la tasa de complicaciones fue baja, el seguimiento a largo plazo es relevante. La posible aparición de rigidez postoperatoria, aunque infrecuente, justifica una evaluación periódica de los rangos de movimiento activo y pasivo durante todo el proceso de recuperación. En caso de detectar limitación progresiva o asimétrica, la derivación precoz al cirujano tratante es la conducta más prudente.
Limitaciones del estudio que el clínico debe tener en cuenta
Este estudio presenta varias limitaciones importantes que condicionan la interpretación de sus resultados:
- Diseño retrospectivo y nivel de evidencia IV: al ser una serie de casos, no permite establecer relaciones causales ni comparar con grupos control o tratamientos alternativos (como la cirugía de Latarjet aislada).
- Muestra pequeña: solo 22 pacientes alcanzaron el seguimiento mínimo de 10 años, lo que limita el poder estadístico y la generalización.
- Población específica: los resultados corresponden a militares activos jóvenes con alta demanda física; no deben extrapolarse directamente a pacientes sedentarios, de mayor edad o con mayor pérdida ósea glenoidal.
- Ausencia de grupo comparador: no se puede determinar si los resultados son superiores, inferiores o equivalentes a otras técnicas quirúrgicas en esta misma población.
- Pérdida de seguimiento: el artículo no detalla cuántos pacientes fueron excluidos del análisis final por pérdida de seguimiento, lo que podría introducir sesgo de selección.
Conclusiones aplicables para la práctica
- La combinación de Bankart artroscópico con remplissage en pacientes jóvenes con LHS off-track y POG subcrítica mostró mejoras sostenidas en PROMs a más de 10 años de seguimiento, con baja tasa de re-inestabilidad (4,5%).
- Las altas tasas de retorno al servicio activo (86,4%) y al deporte previo (90,9%) son relevantes como referencia funcional en poblaciones de alta demanda, aunque no son generalizables a todos los pacientes.
- En la rehabilitación, la progresión de la rotación externa debe ser cuidadosa dado el componente de remplissage, que involucra el tendón infraespinoso.
- El uso sistemático de PROMs validadas (ASES, SANE, Rowe, EVA) y el cálculo de la DMCI permiten evaluar con mayor precisión la relevancia clínica de los cambios observados en cada paciente.
- Una minoría de pacientes (13,6%) no logró cumplir los requerimientos de su actividad profesional a pesar de buenos resultados funcionales globales, lo que subraya la importancia de objetivos rehabilitadores individualizados.
- Por tratarse de una serie de casos retrospectiva de nivel IV con muestra reducida, los resultados deben interpretarse con cautela y no usarse para establecer superioridad sobre otras técnicas quirúrgicas.
