Después de una lesión del ligamento cruzado anterior (ACL), el curso de acción estándar es someterse a una cirugía de reconstrucción (ACLR) seguida de meses de fisioterapia. El proceso de recuperación es largo y desafiante tanto física como mentalmente. Una vez de vuelta en el campo, lo último que quiere un atleta es tener que pasar por todo de nuevo.
Y, sin embargo, eso es exactamente lo que le sucede a aproximadamente 1 de cada 4 atletas femeninas durante el primer año de su regreso a los deportes de corte y pivote como el fútbol.1 Además, si un atleta ha tenido un ACLR, su riesgo de tener otra lesión de ACL es 6 veces mayor que un atleta que nunca ha tenido una lesión de ACL, y es probable que esto ocurra en los dos primeros años de regreso al deporte.2 Aunque no es estadísticamente significativo, existe una tendencia a que las atletas sean más susceptibles a una lesión del LCA contralateral que a una ruptura del injerto.
¿Podemos predecir quién tendrá una segunda lesión de LCA?
Hay estudios que muestran que ciertas variables neuromusculares y de control postural dinámico están asociadas con un mayor riesgo de una segunda lesión del LCA.3,4 Estos estudios buscaron encontrar factores predictivos de una segunda lesión de LCA en el momento de SRT de una lesión primaria de LCA, y aunque encontraron algunos factores asociados y pudieron identificar un grupo de “alto riesgo”, todavía hay quienes sufren una segunda lesión del LCA sin presencia de esos factores o sin encajar en esa categoría de “alto riesgo”. Esto significa que, aunque podemos identificar a muchos atletas que tendrán una segunda lesión del LCA, no podemos predecir con precisión quiénes la tendrán, y algunos de los que podemos considerar de menor riesgo aún la tendrán. segunda lesión del LCA.
Durante mucho tiempo se ha informado que la edad más joven es un factor de riesgo para una segunda lesión del LCA. Sin embargo, un estudio reciente de la cohorte de ACL de Delaware-Oslo encontró que la edad actúa simplemente como un indicador para volver a los deportes de corte y pivote. Los atletas más jóvenes (menores de 25 años) son los que tienen más probabilidades de regresar a estos deportes de nivel 1 después de una ACLR primaria y, por lo tanto, son los que corren más riesgo de sufrir otra lesión del LCA. De hecho, regresar al deporte de nivel 1 dentro de un año de ACLR primario se asoció de forma independiente con una tasa 6 veces mayor de segunda lesión de LCA, y pasar los criterios de RTS se asoció con una reducción del 92% en la tasa de segunda lesión de LCA. Después de ajustar para volver al deporte de nivel 1 en el primer año después de un ACLR y pasar los criterios de prueba de regreso al deporte (RTS), no hubo asociación entre la edad y la segunda tasa de lesiones del LCA. 5
En resumen, no podemos identificar con precisión a todos los que tendrán una segunda lesión del LCA, volver al deporte de nivel 1 aumenta el riesgo de una segunda lesión y pasar los criterios de prueba de RTS disminuye ese riesgo.
Entonces, ¿dónde nos deja eso?
En primer lugar, muchos atletas regresan al deporte demasiado pronto después de una ACLR primaria. Un estudio anterior de la cohorte de ACL de Delaware-Oslo encontró que cada mes que se retrasa la vuelta al deporte, el riesgo de volver a lesionarse se reduce en un 51% hasta los 9 meses.6 Para agravar este problema, muchos atletas que regresan al deporte no pasan los criterios de prueba de RTS antes de su regreso. Sería conveniente que todos los involucrados extendieran el programa de rehabilitación unos meses más para garantizar que el atleta esté preparado para cumplir con las demandas de su deporte.
Es cierto que hay fallas fundamentales en nuestras baterías de prueba RTS. La idea detrás de las pruebas RTS es que nos brinda un conjunto de medidas objetivas que nos dicen que un atleta está preparado para regresar a su deporte. Sin embargo, dos revisiones sistemáticas recientes nos han demostrado que en realidad no existe una asociación significativa entre pasar los criterios de RTS y el riesgo de una lesión secundaria.7,8 Una batería de pruebas presentada por el grupo Delaware-Oslo se ha encontrado que tiene una sensibilidad de 0,90, una razón de probabilidad negativa de 0,37 y una razón de probabilidades de diagnóstico de 3,28. Esta batería de pruebas incluye pruebas isocinéticas de fuerza del cuádriceps a 60 grados por segundo, cuatro pruebas de salto con una sola pierna (salto con una sola pierna para distancia, prueba de salto cronometrado de 6 metros, triple salto y pruebas de triple salto cruzado) y dos medidas de resultado informadas por el paciente ( KOS-ADLS y escala de calificación global de la función percibida). Este estudio mostró que los atletas que pasan esta batería de pruebas tienen menos probabilidades de sufrir una lesión secundaria en la rodilla. De todas estas pruebas, parece que la más importante, y la que predice una nueva lesión, es el índice de simetría de las extremidades (LSI) de la fuerza cuádruple. De hecho, por cada aumento del 1 % en el LSI de fuerza cuádruple, ¡hay una disminución del 3 % en el riesgo de volver a lesionarse! Sin embargo, dado que solo 18 sujetos realmente aprobaron los criterios de prueba de RTS, es difícil sacar conclusiones sólidas.6
Una encuesta nacional de fisioterapeutas estadounidenses tuvo como objetivo recopilar qué pruebas de RTS se realizan normalmente para autorizar a un atleta a regresar a las actividades deportivas sin restricciones.9 La mayoría de los fisioterapeutas informaron que la prueba muscular manual (MMT) es el método que utilizan para evaluar la fuerza del cuádriceps LSI. Al intentar diferenciar entre 85 % y 90 % de LSI, o 90 % y 95 % de LSI, no hay absolutamente ninguna forma de que MMT sea lo suficientemente sensible como para dar esa información. En gran medida, la conversación sobre las pruebas de RTS casi puede terminar aquí. ¿Cómo podemos tener una discusión adicional sobre la efectividad de las pruebas de RTS cuando ni siquiera estamos probando el aspecto más básico de manera efectiva? Esta es la fruta colgante más baja. Entiendo que no todas las clínicas tienen un dinamómetro isocinético, así que refiera a sus atletas para que se hagan una prueba. Si no puede hacer eso, hay opciones de bajo costo para dinamómetros portátiles o básculas de grúa, y siempre puede utilizar la prueba de repetición máxima para darle una mejor idea de LSI de fuerza cuádruple.
El otro criterio más utilizado en las pruebas de baterías RTS son las pruebas de salto de una sola pierna. Aunque no todos se utilizan de manera ubicua, las cuatro pruebas de salto que se describen con mayor frecuencia son la prueba de salto de una sola pierna para distancia, la prueba de salto cronometrado de 6 metros, la prueba de triple salto y la prueba de triple salto cruzado. El objetivo es ser al menos un 90 % simétrico en distancia (o tiempo) en el lado quirúrgico que la extremidad contralateral. Estas pruebas de salto están destinadas a evaluar la función de las extremidades, la idea es que si puede saltar tan lejos (o tan rápido) en la extremidad quirúrgica como en la extremidad no quirúrgica, entonces tiene la misma capacidad funcional y, por lo tanto, está listo para volver a actividades deportivas.
Sin embargo, hay algunos problemas con esto. El primero es que hay un nivel de compensación intramiembro que ocurre en las tareas funcionales que comienzan de 3 a 5 meses después de la ACLR; una especie de no uso aprendido. En lugar de cargar la rodilla de manera adecuada para realizar estas tareas de salto y aterrizaje, los pacientes están cambiando la carga a la cadera y/o al tobillo.10 El problema es que, por lo general, no podemos ver que se produzcan estas compensaciones sin el uso de análisis cinemático y cinético. También se ha encontrado que los pacientes que logran > 90 % de LSI en las pruebas de lúpulo en realidad tienen un rendimiento reducido tanto en las extremidades contralaterales como en las quirúrgicas, en comparación con los controles sanos y los pacientes que tienen pruebas de lúpulo asimétricas.11,12 Esto significa que algunos pacientes solo logran la simetría porque no se desempeñan tan bien en la extremidad contralateral.
Esto nos lleva a un problema mayor con las pruebas funcionales y de fuerza.
Generalmente, a lo largo del curso de la rehabilitación, enfocamos nuestra atención en la extremidad quirúrgica. Esto significa que la extremidad contralateral se desacondiciona, tanto por la disminución de la actividad como por un enfoque en el lado quirúrgico. Por lo tanto, cuando vamos a comparar la fuerza y la función de la rodilla operada con el lado contralateral, en realidad solo estamos comparando una extremidad posquirúrgica con una extremidad desacondicionada y desentrenada. Combine eso con la teoría de que los atletas que regresan al deporte están potencialmente sobrecargando la extremidad contralateral para compensar el lado quirúrgico, y ¿es de extrañar que los atletas tengan un mayor riesgo de sufrir una segunda lesión del LCA al regresar al deporte?
Creo que debemos modificar ligeramente nuestros criterios de prueba de RTS. Es crucial que entendamos las demandas que nuestros atletas tendrán que enfrentar una vez que regresen al campo, prepararlos para esas demandas a lo largo del programa y luego probar que están preparados para enfrentar esas demandas. En el fútbol, en concreto, los deportistas necesitan tener fuerza,…
