Una radiculitis L3-L4 puede manifestarse exclusivamente como dolor neuropático perirotuliano intenso, sin lumbalgia ni síntomas radiculares típicos, y la neurografía por resonancia magnética puede ser clave para identificarla cuando la imagen convencional resulta negativa. Este reporte de caso ilustra una presentación atípica que, si se pasa por alto, conduce a tratamientos dirigidos a la rodilla que resultan ineficaces.
Qué se estudió: un caso de dolor perirotuliano refractario en un paciente diabético
Se trata de un reporte de caso único, por lo que sus hallazgos no pueden generalizarse a la población general. El paciente es un hombre de 75 años con más de 20 años de evolución de diabetes mellitus tipo 2, que consultó por dolor perirotuliano izquierdo severo de 10 días de duración. El dolor se describía como urente y punzante, acompañado de entumecimiento y alodinia al tacto marcada. La puntuación en la Escala Visual Analógica (EVA) era de 8-9/10 y el puntaje en la escala Douleur Neuropathique 4 (DN4) —un instrumento de cribado de dolor neuropático— alcanzó 9/10, lo que indica un perfil neuropático muy marcado.
El paciente no presentaba lumbalgia, dolor radicular típico, déficit motor ni alteraciones en los reflejos osteotendinosos. Se realizaron resonancia magnética de rodilla, resonancia magnética lumbar, estudios electrodiagnósticos y, finalmente, neurografía por resonancia magnética (NRM). La intervención terapéutica incluyó medicación para el dolor neuropático, procedimientos locales dirigidos a la rodilla, y posteriormente pregabalina, duloxetina, analgesia opioide de corto plazo y optimización del control glucémico. El seguimiento se extendió hasta los 3 meses.
Qué encontraron: el diagnóstico oculto detrás del dolor de rodilla
La resonancia magnética de rodilla mostró únicamente cambios degenerativos que no explicaban el fenotipo neuropático del dolor. La resonancia magnética lumbar convencional no evidenció compresión definitiva de las raíces L3 ni L4. Los estudios electrodiagnósticos tampoco lograron una localización específica por nivel radicular.
Fue la neurografía por resonancia magnética la que reveló hiperintensidad asimétrica en las estructuras neurales proximales izquierdas de L3 y L4, confirmando el diagnóstico de radiculitis L3-L4. Los procedimientos locales sobre la rodilla ofrecieron un alivio inadecuado o solo transitorio. Con el esquema farmacológico ajustado y la optimización glucémica, el dolor y la alodinia mejoraron progresivamente en 2 semanas, llegando a suspenderse la medicación analgésica. A los 3 meses, la EVA se situaba en 0-3/10 y el DN4 en 1/10, con resolución de la alodinia al tacto.
Qué significa para la práctica clínica: implicancias concretas en evaluación y rehabilitación
Reconocer el dolor perirotuliano como posible manifestación de lesión neural proximal
En la práctica clínica, el dolor perirotuliano casi siempre orienta hacia patología local de rodilla: síndrome femoropatelar, bursitis, tendinopatía del cuádriceps o del tendón rotuliano, entre otras. Este caso pone de manifiesto que, en determinados pacientes —especialmente adultos mayores con diabetes de larga data—, una radiculitis de raíces L3-L4 puede presentarse de forma atípica, con dolor circunscrito a la región perirotuliana y sin ninguno de los signos clásicos que orientan al médico o fisioterapeuta hacia la columna lumbar: sin lumbalgia, sin irradiación al muslo o la pierna en el patrón habitual, sin debilidad muscular y sin alteración de reflejos.
Conviene recordar que las raíces L3 y L4 inervan la cara anterior del muslo y la región medial de la rodilla, por lo que una irritación radicular en ese nivel puede concentrar el dolor en la zona perirotuliana. La presencia de características neuropáticas —ardor, alodinia al tacto, entumecimiento— que no se correlacionan con hallazgos locales de imagen debería activar una búsqueda de lesión neural proximal.
Integrar herramientas de cribado de dolor neuropático en la evaluación inicial
El uso de instrumentos como el DN4 puede ser muy valioso en la evaluación inicial de pacientes con dolor de rodilla de difícil explicación. Una puntuación elevada en este cuestionario, combinada con descriptores como ardor, pinchazo y alodinia, debería llevar al profesional a considerar un origen neuropático y no simplemente musculoesquelético. Esta orientación diagnóstica puede evitar tratamientos locales repetidos e innecesarios.
El papel de la neurografía por resonancia magnética cuando los estudios convencionales son negativos
Uno de los aprendizajes más relevantes de este caso es que ni la resonancia magnética convencional lumbar ni los estudios electrodiagnósticos lograron identificar la lesión radicular. Fue necesaria la neurografía por resonancia magnética, una técnica de imagen especializada que permite visualizar directamente las estructuras neurales, para confirmar la hiperintensidad asimétrica a nivel L3-L4. Aunque esta técnica no está disponible en todos los centros, su utilidad en casos refractarios con sospecha de lesión neural sin correlato en imagen convencional es clínicamente relevante. Los fisioterapeutas y kinesiólogos deben conocer su existencia para poder derivar oportunamente o solicitar su consideración al equipo médico tratante.
Precauciones en pacientes con diabetes y dolor neuropático periférico
En pacientes con diabetes de larga evolución, la neuropatía diabética periférica es una causa frecuente de dolor neuropático en las extremidades inferiores. Este contexto puede dificultar aún más el diagnóstico diferencial, ya que tanto la neuropatía diabética como la radiculitis pueden coexistir y presentarse con síntomas similares. El caso subraya la importancia de no asumir que todo dolor neuropático en un paciente diabético se explica por la neuropatía de la enfermedad de base, especialmente cuando el patrón topográfico o la intensidad del dolor resultan desproporcionados o focales.
Desde el punto de vista rehabilitador, el control glucémico formó parte activa del plan terapéutico y se asoció con la mejoría clínica. Esto refuerza la importancia de trabajar en coordinación interdisciplinaria con el equipo de endocrinología o medicina interna en pacientes con diabetes, ya que la descompensación metabólica puede agravar o perpetuar condiciones neuropáticas.
Revisión de los procedimientos locales cuando el dolor es refractario
El caso describe que los procedimientos dirigidos a la rodilla ofrecieron alivio insuficiente o solo transitorio. En la práctica clínica, cuando un paciente con dolor perirotuliano no responde a tratamientos locales habituales —ya sean físicos o intervencionistas—, esta falta de respuesta debe funcionar como señal de alerta para replantear el diagnóstico. Continuar insistiendo con abordajes locales sin revisar la hipótesis diagnóstica puede retrasar el tratamiento adecuado y prolongar innecesariamente el sufrimiento del paciente.
Es importante destacar que este reporte de caso no permite establecer recomendaciones de tratamiento generalizables, ni protocolos terapéuticos. Las decisiones sobre el uso de pregabalina, duloxetina u opioides corresponden al equipo médico. El rol del fisioterapeuta en estos casos se centra en la evaluación funcional, la identificación de señales de alerta y la derivación oportuna.
Limitaciones del estudio
Al tratarse de un reporte de un único caso, las conclusiones tienen un alcance muy limitado. No es posible establecer causalidad, ni determinar qué componente del tratamiento fue el responsable de la mejoría —si la pregabalina, la duloxetina, los opioides de corto plazo o la optimización glucémica—. Tampoco se puede saber si la evolución habría sido diferente sin alguna de estas intervenciones. La presentación descrita puede ser excepcional y no representar un patrón frecuente en la población general de pacientes con radiculitis L3-L4. Se requieren estudios con mayor número de pacientes para validar estas observaciones.
Conclusiones aplicables para fisioterapeutas y kinesiólogos
- El dolor perirotuliano con características neuropáticas —ardor, alodinia, entumecimiento— que no se explica por patología local de rodilla debe hacer considerar una lesión neural proximal, como radiculitis L3-L4, incluso en ausencia de lumbalgia o síntomas radiculares clásicos.
- Las herramientas de cribado de dolor neuropático como el DN4 pueden ser útiles en la evaluación de pacientes con dolor de rodilla atípico o refractario.
- La falta de respuesta a tratamientos locales reiterados debe motivar una revisión del diagnóstico y la consideración de causas neurales proximales.
- En pacientes con diabetes mellitus de larga evolución, no todo dolor neuropático en extremidades inferiores debe atribuirse automáticamente a la neuropatía diabética.
- La neurografía por resonancia magnética puede detectar radiculitis que no es evidente en la resonancia magnética lumbar convencional ni en los estudios electrodiagnósticos; conviene conocer su existencia para facilitar derivaciones oportunas.
- El control glucémico formó parte del abordaje terapéutico en este caso, lo que refuerza la necesidad de un enfoque interdisciplinario en pacientes con diabetes y dolor neuropático.
- Este es un reporte de caso único: sus hallazgos son orientadores, pero no generalizables ni suficientes para modificar protocolos de práctica clínica.
