Prácticas de manejo de la conmoción cerebral en atención primaria

Un estudio transversal realizado con más de 1.300 profesionales de atención primaria en Estados Unidos revela que una proporción importante de ellos no sigue las recomendaciones clínicas vigentes en el manejo de la conmoción cerebral, especialmente en lo que respecta a la reincorporación a las actividades y el tamizaje de factores de riesgo para síntomas persistentes. Este hallazgo es relevante para los equipos de rehabilitación, ya que la atención primaria suele ser la primera puerta de entrada tras una conmoción y sus decisiones condicionan directamente el proceso de recuperación del paciente.

Qué se estudió: diseño, población e intervenciones evaluadas

El estudio utilizó un diseño transversal basado en la encuesta nacional en línea DocStyles 2023, una herramienta de investigación de mercado dirigida a profesionales de salud de Estados Unidos. Participaron 1.318 profesionales de atención primaria que habían atendido al menos un paciente con conmoción cerebral en los 12 meses previos.

Las variables principales que se midieron fueron las prácticas autorreportadas de estos profesionales en relación con:

• Recomendaciones de retorno a la actividad física, cognitiva y social.
• Provisión de adaptaciones laborales o escolares.
• Entrega de instrucciones de seguimiento.
• Tamizaje de factores de riesgo para síntomas persistentes.

Las respuestas se analizaron con SAS y las diferencias entre grupos se evaluaron mediante pruebas de chi-cuadrado, considerando variables como especialidad, años de experiencia y ubicación urbana o rural del centro de atención.

Qué encontraron: brechas importantes entre la práctica real y las guías clínicas

Los resultados muestran diferencias notables entre lo que los profesionales reportan hacer y lo que las guías de organismos como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan:

• Aproximadamente un tercio o más de los participantes señaló no proporcionar recomendaciones de retorno a la actividad, o bien brindar recomendaciones que no se alinean con las guías clínicas:
  • Actividad física: 42,6%
  • Actividad social: 38,5%
  • Actividad cognitiva: 33,5%
• La mayoría (78,0%) reportó entregar instrucciones de seguimiento en más del 75% de sus consultas, lo que representa el área de mayor adherencia.
• Solo aproximadamente la mitad reportó proporcionar adaptaciones laborales o escolares (52,0%) y realizar tamizaje de factores de riesgo para síntomas persistentes (54,6%) en más del 75% de los casos.

Los hallazgos variaron según la especialidad médica, los años de práctica clínica y la ubicación geográfica (urbana vs. rural) del centro de atención.

Qué significa para la práctica clínica en fisioterapia y rehabilitación

Aunque este estudio describe las prácticas de médicos de atención primaria y no de fisioterapeutas o kinesiólogos directamente, sus hallazgos tienen implicancias concretas para los profesionales de la rehabilitación que intervienen en el manejo de la conmoción cerebral.

El paciente puede llegar con indicaciones incompletas o inconsistentes

Dado que cerca de un tercio a casi la mitad de los profesionales de atención primaria reporta no alinear sus recomendaciones con las guías vigentes, es probable que una parte de los pacientes que llegan a fisioterapia o kinesiología tras una conmoción cerebral traigan consigo indicaciones incompletas, desactualizadas o directamente contradictorias con el manejo basado en evidencia. Conviene, por tanto, que al inicio de la evaluación se indague de forma sistemática qué se le indicó al paciente en cuanto a:

• Nivel de actividad física permitida y progresión esperada.
• Restricciones cognitivas (uso de pantallas, lectura, trabajo mental).
• Participación en actividades sociales.
• Adaptaciones en el trabajo o la escuela.

El tamizaje de factores de riesgo para síntomas persistentes no puede delegarse

El hecho de que apenas el 54,6% de los médicos de atención primaria reporte realizar tamizaje de factores de riesgo en más del 75% de sus consultas significa que un número considerable de pacientes puede llegar a rehabilitación sin haber sido evaluados en dimensiones clave como antecedentes de conmoción previa, síntomas de ansiedad o depresión, cefalea preexistente, entre otros. Para los profesionales de la rehabilitación, esta realidad refuerza la necesidad de incorporar herramientas de tamizaje en la evaluación inicial, dentro del alcance de su práctica profesional, y de derivar cuando corresponda.

La comunicación interdisciplinaria cobra mayor relevancia

Estos datos subrayan la importancia de que fisioterapeutas y kinesiólogos mantengan una comunicación activa con el equipo médico tratante, especialmente cuando identifiquen indicaciones que no se alineen con las guías clínicas vigentes. No se trata de contradecir al médico referente, sino de establecer canales de comunicación que favorezcan la coherencia del tratamiento. El uso de vías clínicas estandarizadas (clinical care pathways), que el propio estudio señala como una estrategia prometedora para mejorar la adherencia a las guías, puede ser una herramienta valiosa para articular la atención entre los distintos actores del sistema de salud.

Precauciones al interpretar estos datos en la práctica

Es importante recordar que todos los datos provienen de autorreporte, lo que implica un riesgo de sesgo de deseabilidad social: los profesionales podrían declarar prácticas más alineadas con las guías de las que realmente realizan, lo que sugiere que las brechas podrían ser incluso mayores en la práctica real. Además, el estudio se realizó en Estados Unidos, por lo que la transferibilidad de los resultados a otros sistemas de salud debe hacerse con cautela.

Limitaciones del estudio

• Diseño transversal: permite identificar asociaciones pero no establece causalidad ni permite seguir la evolución de las prácticas en el tiempo.
• Autorreporte: las respuestas pueden no reflejar con exactitud la conducta clínica real, con riesgo de sesgo de deseabilidad social.
• Población exclusivamente estadounidense: los hallazgos no son directamente generalizables a otros países con distintos sistemas de salud, guías clínicas o perfiles de formación profesional.
• El estudio no permite identificar las razones por las que los profesionales no siguen las recomendaciones clínicas (falta de formación, limitaciones de tiempo, barreras del sistema, entre otras).

Conclusiones aplicables para profesionales de la rehabilitación

1. Una proporción significativa de pacientes con conmoción cerebral puede llegar a fisioterapia o kinesiología sin haber recibido indicaciones completas o alineadas con las guías clínicas vigentes, lo que hace necesaria una evaluación inicial exhaustiva.
2. El tamizaje de factores de riesgo para síntomas persistentes no puede asumirse como realizado: conviene incorporarlo de forma sistemática en la evaluación del paciente con conmoción, dentro del alcance de cada profesión.
3. La comunicación interdisciplinaria con el equipo de atención primaria es especialmente relevante en este contexto, dado el nivel de variabilidad práctica que muestra el estudio.
4. El uso de vías clínicas estandarizadas aparece como una estrategia prometedora para mejorar la adherencia a las guías en todos los eslabones del sistema de atención.
5. Los resultados, basados en autorreporte y en profesionales de EE. UU., deben interpretarse con cautela y no generalizarse directamente a otros contextos sanitarios.