Patógenos multirresistentes y neumonía asociada a ventilador en pacientes críticamente enfermos con y sin COVID-19: un estudio prospectivo observacional comparativo monocéntrico

Resumen

Antecedentes

La pandemia de COVID-19 ha aumentado la incidencia de neumonía asociada a ventilador (NAV) entre pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, falta una comparación de la incidencia de NAV en cohortes con y sin COVID-19, particularmente en un contexto con una alta prevalencia de organismos multirresistentes (MDR).

Material y métodos

Realizamos un estudio de cohorte prospectivo y retrospectivo mixto, unicéntrico, que comparó a pacientes con COVID-19 ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Universitario “Città della Salute e della Scienza” de Turín, Italia, entre marzo de 2020 y diciembre de 2021. (grupo COVID-19), con una cohorte histórica de pacientes en UCI ingresados ​​entre junio de 2016 y marzo de 2018 (grupo NO COVID-19). El objetivo principal fue definir la incidencia de NAV en ambas cohortes. Los objetivos secundarios fueron evaluar la causa microbiana, los patrones de resistencia, los factores de riesgo y el impacto a los 28 días, la mortalidad hospitalaria y en la UCI, la duración de la estancia en la UCI y la duración de la hospitalización.

Resultados

Encontramos una incidencia significativamente mayor de NAV (51,9% – norte = 125) entre los 241 pacientes de COVID-19 respecto a lo observado (31,2% – norte = 78) entre los 252 pacientes NO COVID-19. La mediana de la puntuación SOFA fue significativamente menor en el grupo de COVID-19 (9, rango intercuartil, IQR: 7–11 vs. 10, IQR: 8–13, pag < 0,001). El grupo de COVID-19 tuvo una mayor prevalencia de NAV relacionada con bacterias grampositivas (30% frente a 9%, pag < 0,001), pero no se observó ninguna diferencia significativa en la prevalencia de bacterias difíciles de tratar (DTR) o MDR. La mortalidad en la UCI y en el hospital en los grupos con COVID-19 y NO COVID-19 fue del 71% y el 74%, frente al 33% y el 43%, respectivamente. La presencia de COVID-19 se asoció significativamente con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria por todas las causas a los 28 días (Hazard ratio, HR: 7,95, intervalos de confianza del 95 %, IC del 95 %: 3,10-20,36, pag < 0,001). La traqueotomía y una duración más corta de la ventilación mecánica protegieron contra la mortalidad a los 28 días, mientras que la diálisis y una puntuación SOFA alta se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad a los 28 días.

Conclusión

Los pacientes con COVID-19 con NAV parecen tener un riesgo de mortalidad hospitalaria y en la UCI significativamente mayor, independientemente de la presencia de patógenos MDR y DTR. La traqueotomía y una duración más corta de la ventilación mecánica parecen estar asociadas con mejores resultados.

Introducción

La neumonía asociada al ventilador (NAV) típicamente se desarrolla en pacientes expuestos a ventilación mecánica invasiva (VMI) durante al menos 48 h.1). En la era prepandémica la incidencia oscilaba entre el 5% y el 40% (2), pero se informaron tasas aún más altas entre los pacientes con COVID-19 (48–64%) (3,4,5,6).

Durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), un número sin precedentes de pacientes ingresaron en UCI debido al síndrome respiratorio agudo severo relacionado con COVID-19 y requirieron VMI (7). La VMI es un factor de riesgo destacable para la aparición de NAV. Además, COVID-19 aumentó considerablemente el riesgo de desarrollar NAV, debido a múltiples factores, como la enfermedad y la terapia asociada a la parálisis inmune, la duración prolongada de la ventilación mecánica y la sedación y la aplicación más frecuente de la posición prona (8).

A pesar del uso frecuente de ventilación mecánica prolongada en pacientes con COVID-19 y de varios datos que describen la epidemiología de la VAP en dichos pacientes, hay escasez de estudios que comparen el impacto de la VAP en una población de control prepandémica y en la población con COVID-19 (6, 9). También hay literatura limitada sobre los factores de riesgo entre los pacientes con COVID-19 que desarrollan NAV (10, 11) y el uso de sistemas de puntuación como la puntuación Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II y la puntuación Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) como factores pronósticos en una población con NAV (12, 13). La necesidad de una población de control prepandémica se vuelve aún más relevante si consideramos los países agobiados por una alta incidencia de organismos multirresistentes (MDR), ya que es difícil definir el impacto de estos patógenos en la mortalidad. Aunque el estudio coVAPid ofrece información sobre los factores de riesgo de NAV en pacientes con COVID-19 (6) – un gran estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico que compara pacientes de UCI con COVID-19 con pacientes con influenza y sin infección viral – un porcentaje particularmente alto de patógenos MDR, especialmente resistentes a carbapenémicos Acinetobacter baumannii(Cangrejo) (14), se ha documentado en países, como Italia, que ya están afectados por la resistencia a los antimicrobianos.

Dado que existe una importante brecha de conocimiento sobre el impacto y las características de la NAV relacionada con MDR en pacientes anteriores a COVID-19 y con COVID-19, el objetivo de este estudio de cohorte observacional monocéntrico es evaluar la incidencia, la causa microbiana y los patrones de resistencia. , factores de riesgo e impacto en el resultado de la VAP en una cohorte prepandémica y de COVID-19, considerando un contexto de alta incidencia de MDR.

Métodos

Este estudio de cohorte mixto, prospectivo y retrospectivo, se realizó en el Hospital Universitario “Città della Salute e della Scienza” de Turín, Italia, entre enero de 2016 y diciembre de 2022. El estudio fue diseñado e implementado de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki. para investigaciones biomédicas con seres humanos. El informe del estudio siguió la lista de verificación STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational Studies in Epidemiology) (15). El protocolo del estudio recibió la aprobación del Comité de Ética Interempresas (número de estudio 0076375 (08/01/16) y 11.712/2020 (00548/2020). El proceso de recopilación de datos se realizó de forma anónima y se renunció a la necesidad de consentimiento individual. por el Comité de Ética Local El diagrama de consorte que ilustra el flujo de participantes está disponible en los materiales complementarios (Suplementario, T1).

Diseño y ambientación del estudio.

Este estudio de cohorte, observacional y de un solo centro incluyó dos grupos:

(1) Una cohorte VAP prepandémica (cohorte NO COVID-19), una cohorte retrospectiva compuesta por pacientes adultos ingresados ​​en una de las tres unidades de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Universitario “Città della Salute e della Scienza” en Turín (General, Emergencia y Cardioquirúrgico) entre junio de 2016 y marzo de 2018;

(2) Una cohorte VAP pandémica (cohorte COVID-19), que incluye pacientes adultos ingresados ​​en el mismo hospital e inscritos prospectivamente entre marzo de 2020 y diciembre de 2022, con un diagnóstico de neumonía relacionada con COVID-19, confirmado por la cadena de transcriptasa-polimerasa inversa. Técnica de reacción (RT-PCR) sobre una muestra recogida del tracto respiratorio inferior (dieciséis), y tratados según protocolos internos para el manejo de la insuficiencia respiratoria grave, incorporando las últimas directrices derivadas de la literatura reciente sobre la neumonía por COVID-19 (17).

Se incluyeron todos los pacientes adultos diagnosticados con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) según las últimas definiciones (Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, ECDC).18) (ver más abajo), mientras que los pacientes con una supervivencia prevista de menos de 24 h, las mujeres embarazadas y los pacientes sometidos a ventilación mecánica durante Se excluyeron 48 h.

Las características demográficas de los pacientes, el historial médico, la duración de la ventilación mecánica y el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o diálisis, si corresponde, se recopilaron de los registros médicos. Las puntuaciones SOFA y SAPS II se evaluaron al momento del ingreso en la UCI.

El resultado primario del estudio fue evaluar la incidencia de NAV en las dos cohortes de pacientes.

Se siguió a los pacientes hasta el alta hospitalaria para evaluar los siguientes resultados secundarios: mortalidad a los 28 días, mortalidad a los 60 días, mortalidad en la UCI definida como la mortalidad por todas las causas durante la estancia en la UCI, mortalidad hospitalaria definida como la mortalidad por todas las causas durante la estancia en el hospital, duración de estancia en UCI y duración de la hospitalización.

Las muestras microbiológicas se recolectaron según los protocolos locales. Los cultivos de vigilancia, como muestras de aspirado traqueal, se obtuvieron en intervalos de tiempo definidos (semanalmente) en ausencia de necesidad clínica. Se obtuvieron cultivos de diagnóstico según fue necesario en presencia de una sospecha clínica o de laboratorio de infección, variando el tipo específico de muestras según el contexto clínico (p. ej., lavado broncoalveolar, aspirado bronquial).

Definiciones

La NAV de aparición temprana y tardía se definieron utilizando los umbrales recomendados por la Infectious Disease Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS) y las directrices internacionales ERS/ESICM/ESCMID/ALAT. La NAV de inicio temprano y tardío se definió utilizando un límite de 5 días (1).

Los patógenos aislados se clasificaron de la siguiente manera19: Resistente a múltiples fármacos (MDR)si es resistente a al menos un fármaco de tres o más categorías antimicrobianas diferentes; Ampliamente resistente a los medicamentos (XDR)si es sensible a sólo una o dos categorías de antimicrobianos, Resistente a los fármacos (PDR)si es resistente a todos los agentes de todas las categorías de antimicrobianos. Las bacterias Gram negativas (BGN) que presentan resistencia a todos los agentes antimicrobianos de primera línea, lo que para los patógenos Gram negativos implica resistencia a los betalactámicos (incluidos los carbapenémicos) y las fluoroquinolonas, se definieron como difícil de tratar (DTR)(19).

Calculamos la incidencia bruta y la incidencia de NAV durante 1000 días de ventilación mecánica (VM) en la UCI utilizando la fórmula (20):

$$\begin{aligned}&{\text{VAP}}\,\text{i}\text{n}\text{c}\text{i}\text{d}\text{e}\text{ n}\text{c}\text{e} \,\text{i}\text{n} \,\text{t}\text{h}\text{e} \,\text{I}\text {C}\text{U}\\&= \left(\frac{\text{N}\text{u}\text{m}\text{b}\text{e}\text{r} \, \text{o}\text{f} \,\text{p}\text{a}\text{t}\text{i}\text{e}\text{n}\text{t}\text{ s} \,\text{w}\text{i}\text{t}\text{h} \,\text{V}\text{A}\text{P} \,\text{d}\text {u}\text{r}\text{i}\text{n}\text{g} \,\text{h}\text{o}\text{s}\text{p}\text{i} \text{t}\text{a}\text{l}\text{i}\text{z}\text{a}\text{t}\text{i}\text{o}\text{n} }{\text{M}\text{V} \,\text{d}\text{a}\text{y}\text{s} \,\text{b}\text{e}\text{f }\text{o}\text{r}\text{e} \,\text{V}\text{A}\text{P}….
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