Resumen
Antecedentes
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) como puente hacia el trasplante de pulmón (TTB) se ha expandido considerablemente, aunque faltan criterios de selección basados en evidencia y datos de resultados a largo plazo. El propósito de este estudio fue evaluar si los factores de riesgo que se utilizan a menudo para excluir a los pacientes de ECMO BTT (específicamente la edad avanzada y que aún no están incluidos en la lista para trasplante) están validados por los resultados a largo plazo.
Métodos
Para garantizar un seguimiento mínimo de 5 años, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes adultos en lista activa para trasplante de pulmón en un centro de alto volumen y conectados a ECMO entre enero de 2012 y diciembre de 2017. Los datos se recopilaron hasta el 1 de enero de 2023.
Resultados
Entre 50 pacientes puente con ECMO, 25 sobrevivieron al trasplante. La mediana de edad al momento de la inclusión fue de 58 años (rango intercuartílico (RIC), 42 a 65) en el grupo trasplantado y de 65 años (RIC, 56,5 a 69) en el grupo de fallecidos (P = 0,051). La supervivencia a un año, 3 años y 5 años fue del 88 % (22/25), 60 % (15/25) y 44 % (11/25), respectivamente, y ocho pacientes aún vivían en el momento de la revisar. La mediana del tiempo pasado en casa durante el año posterior al trasplante fue de 340 días (RIC, 314-355). La edad avanzada en el momento de la inclusión fue un predictor negativo de supervivencia con ECMO hasta el trasplante (odds ratio 0,92 (intervalo de confianza del 95 %, 0,86–0,99), P = 0,01). Trece pacientes fueron colocados en ECMO antes de ser incluidos en la lista y tres fueron incluidos el mismo día de la canulación de ECMO, con 10/16 trasplantados. No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia postrasplante entre los pacientes sometidos a ECMO antes de ser incluidos en la lista (n = 10) y los que ya estaban incluidos (n = 15) (P = 0,93, rango logarítmico). La espirometría seriada postrasplante hasta por 5 años y la biopsia transbronquial de vigilancia demostraron una buena función del injerto y bajas tasas de rechazo celular.
Conclusiones
En una de las cohortes más antiguas descritas de pacientes con ECMO BTT, se observaron resultados favorables de supervivencia y función del aloinjerto hasta por 5 años, independientemente de si los pacientes estaban previamente incluidos en la lista o en puente para tomar una decisión. A pesar de las limitaciones inherentes a este estudio retrospectivo de un solo centro, los datos presentados respaldan la viabilidad de ECMO BTT en pacientes mayores y no incluidos previamente en la lista de pacientes con enfermedad pulmonar avanzada.
Fondo
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se utiliza como puente hacia el trasplante de pulmón en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiopulmonar grave. En las últimas dos décadas, el apoyo de la ECMO a los candidatos a trasplante de pulmón en adultos se ha ampliado considerablemente, desde menos del 0,5% en 2007 (1) al 11,2% en 2021 (2). Mejoras en la tecnología ECMO (3), el aumento de la experiencia del centro y la introducción del sistema de puntuación de asignación de pulmones en 2005 (4), que cambiaron la prioridad del tiempo en la lista de espera a la gravedad de la enfermedad en la asignación de órganos de donantes, han aumentado esta práctica. Con el tiempo, la supervivencia postrasplante entre los pacientes con puente ECMO también ha mejorado progresivamente (5, 6).
Varias docenas de estudios retrospectivos publicados en los últimos 15 años han analizado la experiencia de los centros de trasplantes individuales con esta compleja población de pacientes (7, 8). Consistentemente se ha informado una supervivencia postrasplante favorable. Al comparar la supervivencia a corto y medio plazo con grupos de control construidos de forma variable de pacientes sin puente ECMO, algunos no han mostrado diferencias significativas en la supervivencia (9,10,11), mientras que otros han mostrado una mayor mortalidad entre los pacientes con puente ECMO (5, 12, 13). Hasta la fecha, mayor volumen y experiencia del centro (12, 14, 15), ECMO despierto idealmente con deambulación (11, 16), menor duración del puente ECMO (17, 18), y primera instancia de trasplante (19) se han asociado con una supervivencia superior después del trasplante. Aún así, no existe un algoritmo sencillo para seleccionar candidatos a trasplante para esta estrategia puente de alto riesgo. En cambio, cada centro de trasplantes ha desarrollado su propia práctica y criterios de exclusión de facto al considerar pacientes con enfermedad pulmonar terminal (ESLD), en quienes la única terapia curativa es el trasplante, para ECMO.
Este estudio de gran volumen y unicéntrico representa una de las cohortes más antiguas descritas de pacientes puente a trasplante de pulmón con ECMO, muchos de los cuales serían considerados de demasiado alto riesgo por otros centros de trasplante (20). Se incluyeron pacientes que aún no estaban incluidos en la lista para trasplante (o que no estaban “en puente para tomar una decisión”) en el momento de la descompensación que requería ECMO, un grupo cuyo estado también sigue siendo controvertido y algunos centros lo excluyen (11, 21, 22). Si bien pocos centros han informado datos de resultados sobre receptores de trasplantes de pulmón con puente ECMO más allá de los 36 meses, nosotros informamos la supervivencia postrasplante y las medidas de la función del aloinjerto hasta cinco años.
Métodos
Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Temple (Comité A1, aprobación #29759).
Protocolo de estudio y selección de pacientes.
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro de pacientes adultos en lista activa para trasplante de pulmón y con ECMO puente entre enero de 2012 y diciembre de 2017. Este período de estudio se seleccionó para garantizar un seguimiento mínimo de 5 años, con datos recopilados hasta el 1 de enero. , 2023. Los pacientes fueron identificados a través de la base de datos de trasplantes de pulmón del Temple University Hospital, con datos recopilados de las historias clínicas de los pacientes. Se incluyeron pacientes que figuraban activamente en el registro de trasplantes de la Red Unida para Compartir Órganos (UNOS), antes o durante el soporte de ECMO. Se recopilaron las características iniciales de los pacientes y los datos sobre el hospital, la ECMO y los cursos posteriores al alta de los pacientes.
Función de supervivencia y aloinjerto.
Se analizó la supervivencia al trasplante, al alta y postrasplante al año, a los 3 y a los 5 años. Se revisaron los datos espirométricos posteriores al trasplante y las biopsias transbronquiales para controlar el rechazo del aloinjerto. Los patólogos clasificaron las muestras de biopsia de acuerdo con la nomenclatura estandarizada revisada de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) en el diagnóstico de rechazo pulmonar (23).
Análisis estadístico
El análisis de los datos se completó utilizando JMP Pro, versión 16.0 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Las variables categóricas se presentan como frecuencia (porcentaje) y las variables continuas se presentan como mediana (rango intercuartil (RIC)), a menos que se especifique lo contrario. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba exacta de Fisher y la prueba de independencia chi-cuadrado de Pearson. Para tener en cuenta las distribuciones de datos no normales, las variables continuas se compararon mediante la prueba no paramétrica de suma de rangos de Wilcoxon. Se utilizó el análisis de Kaplan-Meier para estimar las tasas de supervivencia, con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos determinadas mediante la prueba de rangos logarítmicos. Se realizó una regresión logística multivariable utilizando covariables que alcanzaron una significación de P < 0,20 en el análisis univariable. Los odds ratios (OR) se presentan con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se informan los valores de P bilaterales, considerándose estadísticamente significativo un valor de P < 0,05.
Resultados
Características del paciente
Cincuenta pacientes cumplieron los criterios de inclusión, 27 mujeres y 23 hombres (Tabla 1Higo. 1). De ellos, 25 (14 mujeres, 11 hombres) sobrevivieron al trasplante de pulmón. La mediana de edad al momento de la inclusión fue de 58 (RIC, 42–65) en el grupo trasplantado y de 65 (RIC, 56,5–69) en el grupo de fallecidos (P = 0,051). La fibrosis pulmonar idiopática fue el diagnóstico de trasplante predominante, con 19 pacientes en cada grupo. No se observaron diferencias significativas en la puntuación de asignación pulmonar (P = 0,25), el diagnóstico subyacente del trasplante (P = 0,77), el sexo (P = 0,78) o el grupo sanguíneo (P = 0,93) entre los trasplantados y los que murieron antes del trasplante.
Tabla 1 Características del pacientemesa de tamaño completoFigura 1
Diagrama de flujo de la cohorte del estudio, con subdivisión de pacientes enumerados de forma electiva antes de la canulación de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) versus urgentemente después de la canulación de ECMO (es decir, puente a la decisión). La supervivencia está indicada en varios puntos antes y después del trasplante. IQR: rango intercuartil
Curso hospitalario y ECMO
La duración total de la estancia hospitalaria osciló entre 4 y 284 días (Tabla 2). Se observó una diferencia significativa en la duración total de la estancia hospitalaria entre los grupos, mediana de 73 días (RIC, 45,5-122,5) en el grupo trasplantado frente a 48 días (RIC, 22-74,5) en el grupo de fallecidos (P = 0,02). También se observó una diferencia significativa en el tiempo pasado en Estado-7 (temporalmente inactivado de la lista, generalmente debido a estar demasiado enfermo), con una mediana de 0 días (RIQ, 0-3) en el grupo trasplantado y 17 días (RIQ, 2–22,5) en el grupo de fallecidos (P <0,001). La mediana del tiempo de ECMO fue de 13 días (RIC, 5,5-53) entre los pacientes trasplantados y de 18 días (RIC, 11-48) entre los pacientes fallecidos (P = 0,50), con un rango de 1 a 170 días. La ECMO venovenosa fue la configuración predominante utilizada (19 y 16 casos en cada grupo, respectivamente), sin diferencias significativas en la configuración de la ECMO entre los grupos (P = 0,56). Veinte pacientes en cada grupo y el 80% en general no pudieron ser desconectados de la ventilación mecánica mientras estaban en ECMO, generalmente debido a hipoxemia refractaria.
Tabla 2 Curso hospitalario y ECMOmesa de tamaño completo
Un paciente fue tratado por rechazo agudo mediado por anticuerpos (AMR) después del trasplante y fue dado de alta. Dos pacientes trasplantados murieron antes del alta hospitalaria, uno por complicaciones de RAM hiperaguda y otro por paro cardíaco varias semanas después de la operación.
Complicaciones y predictores de supervivencia.
La anemia durante el tratamiento con ECMO fue común; todos menos 3 pacientes (94 %) requirieron transfusión de concentrados de glóbulos rojos (pRBC) y no hubo diferencias significativas en la mediana de pRBC totales (P = 0,21) o de productos sanguíneos totales (P = 0,16) transfundidos entre los grupos. . No hubo diferencias significativas en la incidencia de ninguna complicación específica de la ECMO, incluido accidente cerebrovascular (P = 1,00), trombosis (P = 1,00), hemorragia masiva que requirió más de 6 glóbulos rojos (P = 0,11), terapia de reemplazo renal (P = 0,25) o paro cardíaco. …
