Las diferencias individuales son evidentes desde el momento en que los pacientes abandonan el quirófano después reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Muchos factores, incluido el tipo de injerto, la respuesta inflamatoria individual, la composición corporal, el nivel de actividad previo a la lesión e incluso la percepción subjetiva del paciente después de la cirugía, pueden influir significativamente en la recuperación posoperatoria temprana.
En las primeras etapas posteriores a la reconstrucción del LCA, los pacientes suelen presentar una variedad de déficits funcionales que no pueden explicarse por un solo mecanismo.
La principal limitación no es sólo la debilidad de la pierna. El dolor, el derrame articular, la alteración de la aferencia y la inhibición del músculo artrogénico (IAM) pueden disminuir la activación voluntaria del cuádriceps y limitar la capacidad del atleta para tolerar la extensión, la carga de peso y la exposición temprana al ejercicio. En la práctica clínica, esto significa que incluso los ejercicios bien elegidos pueden producir resultados inferiores si el sistema nervioso no está en un estado óptimo para una activación y movimiento efectivos.
La neuromodulación es la capacidad de las neuronas de alterar sus propiedades eléctricas en respuesta a cambios en su entorno bioquímico, que puede estar mediado por señales sinápticas u hormonales.(1, 2)
Dispositivos de estimulación nerviosa percutánea (PENS) puede ayudar a los profesionales a modificar las condiciones de la sesión de rehabilitación para mejorar el rendimiento del paciente.
Los dispositivos PENS influyen en la función neuronal aplicando un estímulo eléctrico a través de una aguja colocada cerca de un nervio periférico. Esto puede reducir el dolor, mejorar el rendimiento neuromuscular y mejorar la activación muscular y el control motor.(3, 4) Si bien sus mecanismos aún no se comprenden completamente, la evidencia actual sugiere que puede modular la información nociceptiva a través de vías periféricas y centrales, reducir la sensibilización relacionada con el dolor y mejorar la respuesta neuromuscular a corto plazo.(5–8)
Para el médico, la cuestión crucial no es si PENS produce por sí solo un efecto duradero, sino si puede modificar temporalmente el estado del paciente a corto plazo.
Si el dolor disminuye, mejora la activación del cuádriceps o se tolera mejor el movimiento de la rodilla, el terapeuta puede aprovechar este momento para mejorar la calidad del ejercicio, la carga y el reentrenamiento motor en las primeras etapas después de la reconstrucción del LCA.
Superar los primeros obstáculos durante la rehabilitación post-ACLR
Durante la fase aguda de la rehabilitación post-ACLR, el estricto cumplimiento del protocolo o la “carrera contra el tiempo” para aumentar el número de ejercicios o sesiones no debe ser la mentalidad predominante. En cambio, la prioridad es optimizar la calidad de cada sesión de rehabilitación dentro de un sistema limitado por el dolor, la inhibición neuromuscular, la tolerancia limitada a la carga y la reducción del rango de movimiento de la rodilla.
La rehabilitación temprana del LCA a menudo está limitada por factores neurales y relacionados con el dolor. en lugar de puramente mecánicos. PENS puede mejorar temporalmente las condiciones limitantes en las primeras etapas y permitir un ejercicio más efectivo.
Inhibición muscular artrogénica
Inhibición muscular artrogénica Es una respuesta neuronal reflexiva que limita la capacidad de activar completamente, en este contexto, el cuádriceps.(10) La entrada aferente alterada de la articulación impulsa el IAM. Esto puede deberse a inflamación, derrame articular y alteración de la señalización de los mecanorreceptores.(11) Estos cambios neurofisiológicos conducen a la inhibición del conjunto de neuronas motoras del cuádriceps, lo que reduce la activación voluntaria y la producción de fuerza durante las primeras etapas de la rehabilitación.(12)
La lesión y la reconstrucción del LCA reducen significativamente la fuerza del cuádriceps entre un 5% y un 40%, junto con disminuciones en el volumen muscular de aproximadamente un 20% a un 33% dentro de las primeras semanas posteriores a la cirugía.(13,14)
Clínicamente, esto significa que los pacientes sometidos a esta reconstrucción no pueden contraer eficazmente los músculos extensores de la rodilla, incluso cuando saben qué tarea realizar. Por lo tanto, tendrán un rendimiento inferior en ejercicios que dependan de la extensión activa de la rodilla o la producción de fuerza, mostrando una calidad de contracción reducida.
Dado que este déficit es en gran medida de origen neuronal, las intervenciones de fisioterapia dirigidas a este sistema pueden ser relevantes. PENS ayuda a aumentar la actividad neuromuscular a corto plazo, lo que podría mejorar el reclutamiento del músculo cuádriceps y permitir una realización más eficaz de los ejercicios de fortalecimiento.(7,15)
Figura 1. Esquema que detalla la causa de la inhibición del músculo artrogénico.
Dolor
El dolor es un factor limitante clave en las primeras etapas después de la reconstrucción del LCA, no solo como síntoma sino también como factor de disfunción neuromuscular. El daño tisular, la inflamación de las articulaciones y el sangrado intraarticular desencadenan una cascada de respuestas inflamatorias que influyen directamente en la actividad neuronal al activar los nociceptores y alterar la transmisión sináptica. Estos, a su vez, alteran la señalización aferente, aumentan la excitabilidad neuronal e interfieren con el control motor.(16,17)
El aumento del dolor que experimentan los pacientes después de esta cirugía se traduce en una menor tolerancia al movimiento de la rodilla, en particular a la extensión de la rodilla, la carga de peso y las actividades tempranas con carga de peso. Esta condición puede limitar la intensidad y la calidad de la fase temprana de rehabilitación.
La neuromodulación puede ayudar a abordar esta afección al reducir la entrada nociceptiva y la sensibilización relacionada con el dolor, lo que permite al paciente tolerar mejor la carga, realizar mejor el movimiento y participar de manera más efectiva en el programa de ejercicios.(18,19)
Rango de movimiento limitado
Las limitaciones en el ROM de la rodilla, especialmente en extensión, son comunes en la fase postoperatoria temprana.. Esta condición se llama artrofibrosis.(20) Varios factores contribuyen a ello, incluidos errores técnicos relacionados con la colocación del injerto tibial, tensión excesiva del injerto o la presencia de síndrome de cíclope.(21)
El ROM reducido se traduce en patrones de movimiento compensatorio, disminución de la calidad del ejercicio y retraso en el progreso de la recuperación.
Si bien los factores estructurales pueden contribuir, el dolor y la inhibición neuromuscular frecuentemente desempeñan un papel importante en la limitación del movimiento en las primeras etapas de la rehabilitación.
La aplicación de PENS al nervio femoral en personas con dolor anterior de rodilla produce mejoras inmediatas y a corto plazo en el rango de movimiento de flexión de la rodilla. Aunque la evidencia directa en poblaciones con reconstrucción del LCA sigue siendo limitada, estos hallazgos sugieren que PENS puede ser un complemento útil para facilitar mejoras en el rango de movimiento de la rodilla, particularmente en las primeras etapas después de la reconstrucción del LCA.(13)
La neuromodulación como estrategia de preparación a corto plazo.
PENS no es un tratamiento independiente ni una intervención para generar adaptaciones a largo plazo por sí sola. En la fase inicial de la rehabilitación del LCA, es una herramienta para modificar las condiciones de la sesión de rehabilitación con el fin de lograr mejoras a corto plazo.
La reducción de las limitaciones neuronales y relacionadas con el dolor comunes abre una ventana de oportunidad para que el fisioterapeuta mejore la activación muscular, la expresión de la fuerza, la calidad del movimiento y la tolerancia al ejercicio terapéutico. En este sentido, el valor de la neuromodulación no radica en la estimulación en sí, sino en lo que le permite al médico hacer a continuación.
Estudio de caso de PENS
Un atleta masculino de 29 años, 12 días después de la reconstrucción del LCA (injerto autólogo de tendón de la corva con meniscectomía del asta posterior del menisco medial), presentó: calificación de dolor de 7/10 en la escala visual analógica, flexión de rodilla de 45°, extensión activa de rodilla significativamente limitada e inflamación de la rodilla. Caminaba con dos muletas, ya que la pierna afectada aún no soportaba peso.
Su principal limitación no era la fuerza muscular, sino la incapacidad para activar el cuádriceps debido al dolor y al IAM. Esto redujo significativamente su capacidad para tolerar la extensión y realizar tareas iniciales de rehabilitación.
Los objetivos en esta fase fueron evaluar la condición inicial del paciente, monitorear el progreso a corto plazo, reducir el dolor y la inflamaciónmejorar el ROM y restaurar la activación del cuádriceps. También pretendemos prevenir déficits bilaterales manteniendo la masa muscular y la capacidad de generación de fuerza en ambas extremidades inferiores, evitando asimetrías y promoviendo el correcto funcionamiento de la rodilla.
Después de la cirugía, al paciente se le prescribió un programa de rehabilitación domiciliaria que incluía ejercicios isométricos para los cuádriceps y los isquiotibiales. Las pautas posoperatorias se centraron en recuperar la extensión total de la rodilla (pasiva y activa) durante las dos primeras semanas. Estos implicaron el uso diario de criocompresión (sistema Game Ready), la realización progresiva de contracciones isométricas del miembro operado (extensores, flexores, aductores y abductores) y ejercicios de fortalecimiento del tronco, extremidad superior y miembro contralateral.
Usando guía ecográfica, apliqué PENS al nervio femoral. En concreto, el epineuro del nervio femoral, una zona con gran densidad de axones motores dirigidos al cuádriceps. El nervio femoral nos permite apuntar a la activación del cuádriceps y reducir la inhibición a corto plazo. El procedimiento duró 15 minutos, a la máxima intensidad que el deportista podía tolerar, produciendo una contracción fuerte pero indolora.
Después de la preparación antiséptica del área, inserté una aguja de 0,30 x 40 mm mediante un abordaje longitudinal en un ángulo aproximado de 45° de lateral a medial (Figura 2). La aguja se conectó al polo positivo (ánodo) de un dispositivo de electroacupuntura (AWQ-105 Pro), mientras que un electrodo de superficie (Durastick, 5 x 9 cm) se colocó distalmente en la cara medial del muslo y se conectó al polo negativo (cátodo).
Nota: (A) Ubicación de la sonda debajo de la línea que abarca el pliegue inguinal al nivel del tubérculo púbico y la espina ilíaca anterosuperior (indicada por la línea y las estrellas); (B) Representación de la colocación periférica de la aguja en relación con la posición del nervio femoral y las estructuras vasculares femorales (C, D). El abordaje de entrada de la aguja se realizó “fuera del plano” pasando la aguja sobre los bordes laterales del perineurio…
