Resumen
Se ha informado que la prevalencia de la espondilólisis entre los atletas adolescentes que presentan dolor lumbar alcanza el 47-55%. Los atletas jóvenes que participan en deportes que involucran movimientos que combinan compresión, extensión y rotación parecen ser los más susceptibles. Como tal, los jóvenes golfistas son un grupo de alto riesgo, particularmente dadas las altas fuerzas de compresión y cizallamiento asociadas con la acción del swing de golf. Esto se ve agravado por una cultura que fomenta volúmenes de práctica muy altos, por lo general mal monitoreados. Aunque las intervenciones no quirúrgicas se consideran el tratamiento de referencia para esta afección, la cirugía está indicada para presentaciones más graves y casos de tratamiento conservador “fallido”. El caso que se presenta aquí describe un tratamiento no quirúrgico interdisciplinario de un golfista de élite de 17 años con una presentación de moderada a grave. Se describe un modelo de reacondicionamiento de 4 etapas, que puede ser útil para los profesionales dada la escasez de pautas de rehabilitación para esta condición. El informe destaca los beneficios de un programa graduado de rehabilitación basada en ejercicios sobre las “12 semanas de descanso” normalmente prescritas antes de volver a la actividad de provocación. También respalda la evidencia existente de que los enfoques terapéuticos pasivos solo deben usarse como un complemento del ejercicio, si es que se usan en el tratamiento de la espondilolisis. Finalmente, y de manera crucial, también subraya que para considerar que la rehabilitación no quirúrgica fue “fracasada” o “fracasada”, los médicos deben asegurarse de que el ejercicio (a largo plazo) se haya incluido en el enfoque conservador.
Nivel de evidencia
Informe de 4 casos
Introducción/Antecedentes
La espondilolisis es un defecto en la pars interarticularis de una vértebra. La pars interarticularis es un pequeño istmo de hueso entre las facetas articulares superior e inferior de la vértebra espinal. La fractura puede ser uni o bilateral y aunque cualquier nivel de la columna puede verse afectado, el 71% al 95% de las lesiones ocurren en L5 y el 5% al 23% en L4. La causa más común es una fractura por fatiga, como resultado de mayores cargas de tensión con movimientos que combinan compresión y extensión o rotación. La lesión comienza como una fractura por estrés y puede convertirse en una fractura completa, falta de unión y, finalmente, una espondilolisis. La espondilólisis ocurre más comúnmente en deportes que involucran estos movimientos, por ejemplo, gimnasia, cricket, tenis, golf, fútbol, hockey, atletismo, natación y baloncesto.
La espondilólisis tiene una incidencia reportada del 6% en la población adulta general y del 4,4% en la población pediátrica como causa de dolor lumbar. En la población deportista, se ha notificado una incidencia de espondilólisis de hasta el 47-55 % en deportistas adolescentes que presentan dolor lumbar. El diagnóstico temprano es importante para prevenir la pseudoartrosis, que se ha asociado con una mayor incidencia de espondilolistesis. Además, el reconocimiento más temprano de la espondilólisis aguda se asocia con una mejor curación de la fractura.
Debido a la anatomía del ángulo sacro y la faceta inferior de L5, se crea un gran corte anterior en la pars interarticularis de L5. En los atletas jóvenes, la columna está experimentando un crecimiento y una remodelación con una maduración ósea completa de la pars interarticularis que no ocurre hasta los 25 años. Se cree que el cizallamiento anterior, junto con la inmadurez ósea de la adolescencia, son dos de los mayores factores que contribuyen a la espondilólisis más común en la población adolescente.
Las personas que están de pie con una inclinación pélvica anterior excesiva aumentarán el cizallamiento anterior en el nivel L5, lo que aumentará el riesgo de espondilólisis en L5. Se ha propuesto que esto se puede enfatizar en adolescentes que presentan debilidad abdominal inferior; hipertonicidad de los flexores de la cadera, los isquiotibiales y la fascia toracolumbar; aumento de la anteversión femoral; genu recurvatum y aumento de la cifosis torácica. La disociación cadera-lumbar y toracolumbar reducida también es un rasgo común en los atletas adolescentes. Un índice de masa corporal más alto también se asocia con una lordosis lumbar más alta.
Otros factores que probablemente aumenten el riesgo para los golfistas jóvenes específicamente son tanto biomecánicos como relacionados con la carga. Dada la creciente importancia de la distancia de conducción, los jugadores pueden adoptar técnicas que aumenten la tensión en la columna lumbar en busca de una mayor velocidad de la cabeza del palo (CHS), por ejemplo, buscando una gran rotación del torso en relación con la pelvis, comúnmente denominada en la literatura como la ‘Factor X’. Es probable que la combinación de tales técnicas con volúmenes altos y mal monitoreados (a menudo aumentados en respuesta a un aumento de nivel, es decir, la selección para un equipo regional o nacional) aumente las posibilidades de desarrollar espondilólisis. De hecho, no es raro que los golfistas de nivel regional de grupos de edad realicen hasta 1000 swings por semana con variaciones considerables en el volumen de golf a lo largo del año, aparentemente impulsadas por los períodos de exámenes. La variabilidad del volumen es un punto importante a tener en cuenta dado que investigaciones anteriores han demostrado que esto es más predictivo de lesiones que el volumen solo.
El estándar de oro actual para investigar y diagnosticar la espondilólisis es la gammagrafía ósea con SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único). Esto debe complementarse con una tomografía computarizada (TC) axial de pórtico inverso de cortes delgados si la gammagrafía ósea es positiva. La resonancia magnética nuclear (RMN) tiene muchas ventajas útiles, incluida la no invasividad y la ausencia de radiación ionizante. Sin embargo, el uso de MRI para la investigación de primera línea ha mostrado un número significativo de escaneos falsos negativos.
La investigación estipula que el manejo conservador de estos pacientes es el estándar de oro para los adolescentes con espondilólisis lumbar con preferencia a las intervenciones quirúrgicas. De hecho, los atletas adolescentes vuelven a jugar el 92,2 % del tiempo con tratamiento no quirúrgico, en comparación con el 90,3 % cuando se trata quirúrgicamente. La intervención quirúrgica está indicada si hay fracaso del tratamiento conservador después de 6 meses, dolor de espalda persistente después de 9 a 12 meses o falta de unión después de 9 a 12 meses. Otros indicadores relativos para el manejo quirúrgico son en atletas con espondilolistesis de más del 50% en aquellos que no han alcanzado la madurez esquelética, déficit neurológico con dolor lumbar continuo e inestabilidad vertebral. El tiempo medio para volver a jugar después de la intervención quirúrgica es de 7,9 meses.
Evidencia por Sundell y otros destaca que las reacciones de estrés en etapa temprana de la pars interarticularis sanarán con 3 meses de descanso de la actividad física sin restricciones en las actividades de la vida diaria y sin un aparato ortopédico. Se observó que las etapas tempranas curan más rápido que las etapas tardías, lo que destaca la importancia del diagnóstico temprano. Habiendo revisado la literatura, tanto Tawfik et al. y Panteliadis et al. ambos coincidieron en una vuelta al juego media de 3,7 meses tras un tratamiento conservador de aparatos ortopédicos, descanso y rehabilitación en forma de fuerza y flexibilidad. Rehabilitación en 25 jugadores de hockey sobre hielo con espondilólisis de edades comprendidas entre los 15 y los 18 años fueron rehabilitados de forma conservadora mediante el descanso de la actividad física, la fuerza central, la flexibilidad y la estabilización antilordótica en particular. El regreso al juego varió de 6 a 12 semanas con un promedio de ocho semanas.
Actualmente, según el conocimiento de los autores, no hay informes de casos que describan la rehabilitación y el reacondicionamiento de la espondilólisis en adolescentes. El propósito de este informe de caso es delinear una guía estructurada para la rehabilitación durante el descanso de 12 semanas comúnmente ordenado de la actividad instigadora/provocadora.
Descripción del caso
El atleta (masculino, edad: 15 años; estatura: 1,75 m; masa corporal: 66 kg [initial assessment]) se presentó al entrenamiento del equipo regional de England Golf en el otoño de 2015 (proporcionado como parte del programa de apoyo al rendimiento de England Golf Union) e informó sobre dolor lumbar continuo (~12 semanas de duración) de inicio gradual que no había mejorado con acupuntura y terapia manual , recibido de otro proveedor. Tenía un hándicap de golf de tres golpes pero…
