La enfermedad cardíaca comórbida en pacientes con EPOC se asocia con una mayor hospitalización y mortalidad: un seguimiento de 15 años

maaike giezeman,^1,² Josefina Sundh,³ asa athlin,¹ Karin Lisspers,⁴ Björn Stallberg,⁴ Christer Janson,⁵ scott montgomery,^{6– 8} marta a kisiel,⁹ Ana Nager,¹⁰ Hanna Sandelowsky,^7,^10,¹¹ mikael hasselgren^1,²

¹Escuela de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina y Salud, Universidad de Örebro, Örebro, Suecia; ²Centro de Investigación y Educación Clínica, Karlstad, Suecia; ³Departamento de Medicina Respiratoria, Facultad de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina y Salud, Universidad de Örebro, Örebro, Suecia; ⁴Departamento de Salud Pública y Ciencias del Cuidado, Medicina Familiar y Medicina Preventiva, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia; ⁵Departamento de Ciencias Médicas, Respiratorio, Alergia e Investigación del Sueño, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia; ⁶Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina y Salud, Universidad de Örebro, Örebro, Suecia; ⁷División de Epidemiología Clínica, Departamento de Medicina, Solna, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia; ⁸Departamento de Epidemiología y Salud Pública, University College London, Londres, Reino Unido; ⁹Departamento de Ciencias Médicas, Medicina Ambiental y Ocupacional, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia; ¹⁰División de Medicina Familiar y Atención Primaria, Inst NVS, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia; ¹¹Centro Académico de Atención Primaria de Salud, Región de Estocolmo, Suecia

Correspondencia: Maaike Giezeman, Escuela de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina y Salud, Universidad de Örebro, Örebro, Suecia, Correo electrónico [email protected]

Objetivo: El objetivo de este estudio fue examinar la asociación de la enfermedad cardíaca comórbida, definida como insuficiencia cardíaca crónica o cardiopatía isquémica, con la hospitalización y la mortalidad por todas las causas y por causas específicas en pacientes con EPOC durante un período de casi 15 años.
Materiales y métodos: El estudio de cohortes incluyó pacientes con EPOC de atención primaria y secundaria en 2005 con datos de cuestionarios y revisión de historias clínicas. La Junta Sueca de Salud y Bienestar proporcionó datos de hospitalización y mortalidad desde 2005 hasta 2019. Los análisis de regresión de Cox, ajustados por sexo, edad, nivel educativo, tabaquismo, IMC, exacerbaciones, puntaje de disnea y diabetes o hipertensión comórbidas, evaluaron la asociación de enfermedades comórbidas. enfermedad cardíaca con todas las causas y el tiempo específico de la causa hasta la primera hospitalización y la muerte. Los análisis de regresión lineal, ajustados por las mismas variables, evaluaron esta asociación con los días de hospitalización por año para aquellos pacientes que habían sido hospitalizados.
Resultados: De los 1071 pacientes, 262 (25%) tenían enfermedad cardíaca al inicio del estudio. El análisis de regresión de Cox mostró un mayor riesgo de hospitalización para los pacientes con cardiopatía por cualquier causa (HR (IC 95 %) 1,55; 1,32–1,82), cardiovascular (2,14; 1,70–2,70) y otras causas (1,27; 1,06–1,52) . Los pacientes con cardiopatía también tenían un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (1,77; 1,48–2,12), cardiovascular (3,40; 2,41–4,78) y otras (1,50; 1,09–2,06). La cardiopatía se asoció significativamente con más días de hospitalización por año por todas las causas (coeficiente de regresión 0,37; IC del 95%: 0,15 a 0,59), cardiovasculares (0,57; 0,27 a 0,86) y otras causas (0,37; 0,12 a 0,62). No se encontraron asociaciones significativas entre la enfermedad cardíaca y las causas respiratorias de hospitalización y muerte.
Conclusión: La enfermedad cardíaca comórbida en pacientes con EPOC se asocia con un mayor riesgo de hospitalización y mortalidad por todas las causas, principalmente debido a un aumento de la hospitalización y muerte por causas cardiovasculares y de otro tipo, pero no por enfermedad respiratoria. Este hallazgo aboga por la necesidad de un fuerte enfoque clínico en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes con EPOC.

Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, comorbilidad, insuficiencia cardíaca crónica, cardiopatía isquémica, hospitalización, mortalidad

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común y ahora es la tercera causa de muerte en todo el mundo.^1,2 Los pacientes con EPOC a menudo experimentan períodos de empeoramiento agudo de los síntomas que requieren visitas de emergencia y medicación adicional. En casos severos, estas exacerbaciones requieren hospitalización. Los pacientes con EPOC a menudo tienen otras enfermedades crónicas y, en particular, tienen un riesgo de dos a cinco veces mayor de desarrollar enfermedades del corazón.³ La asociación observada entre la EPOC y la enfermedad cardiaca puede explicarse en parte por factores de riesgo compartidos como el tabaquismo, la edad y la inactividad. Sin embargo, también es plausible que un proceso inflamatorio sistémico relacionado con la EPOC aumente de forma independiente el riesgo de enfermedad cardiaca.⁴ Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en pacientes con EPOC.^5,6 Se ha descubierto que la multimorbilidad relacionada con la EPOC y la enfermedad cardíaca conduce a un mayor riesgo de hospitalización y mortalidad.^7–10 Se ha demostrado que la EPOC desencadena eventos cardiovasculares incidentes y empeora la enfermedad cardíaca existente.^11,12 Por el contrario, también se ha demostrado que la cardiopatía se asocia con más exacerbaciones de la EPOC.^13–15 Sin embargo, no todos los estudios encontraron un mayor riesgo de hospitalización y mortalidad en pacientes con EPOC y cardiopatía comórbida.^{dieciséis,17} Todavía no está claro cómo la enfermedad cardíaca comórbida en pacientes con EPOC influye en las causas específicas de muerte y hospitalización en una población no seleccionada durante un período de tiempo más prolongado.

El objetivo de este estudio fue examinar la asociación de la enfermedad cardíaca comórbida con la hospitalización y la mortalidad por todas las causas y por causas específicas en una cohorte de pacientes con EPOC durante un período de casi 15 años.

Materiales y métodos

Recopilación de datos

Los datos se obtuvieron del estudio PRAXIS, que se basa en datos de 14 hospitales y 56 centros de atención primaria de la salud en el centro de Suecia.¹⁸ En total, 1548 pacientes fueron seleccionados aleatoriamente de listas con pacientes de 34 a 75 años con un código de diagnóstico ICD 10 J44 para EPOC registrado en sus registros médicos durante 2000-2003. La selección aleatoria fue realizada a partir de la lista de diagnósticos de la unidad de salud respectiva por una enfermera investigadora, utilizando un programa basado en Internet (https://www.random.org). A estos pacientes se les envió un cuestionario entre abril de 2005 y enero de 2006; 1071 (69%) devolvieron el cuestionario y aceptaron una revisión de sus historias clínicas. En Suecia, un número de identidad personal brinda la oportunidad de combinar los datos del estudio con el registro nacional de pacientes y el registro de mortalidad. La Junta Sueca de Salud y Bienestar vincula los datos del estudio con los datos del registro y devuelve un conjunto de datos anónimo. De esta forma, obtuvimos datos de hospitalización y mortalidad de nuestros pacientes participantes para el período 2005 a 2019. Estos datos incluyeron información sobre la fecha y causa subyacente de muerte, fecha(s) y causa(s) principal(es) de hospitalización e información sobre el número de días pasados en el hospital.

El ingreso al estudio se definió como la fecha en que se envió el cuestionario al paciente. Para el análisis de hospitalización, el tiempo de seguimiento se definió como el tiempo desde el ingreso al estudio hasta la primera hospitalización o muerte o el final del estudio el 31 de diciembre de 2019. El tiempo de seguimiento para el análisis de mortalidad se definió como el tiempo desde el ingreso al estudio hasta la muerte o la finalización del estudio el 31 de diciembre de 2019.

Características y medidas del paciente

Se revisaron las historias clínicas del período 2000-2003. En este estudio, la “enfermedad cardíaca” se definió como el diagnóstico médico de cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardíaca en la historia clínica. Esto podría ser un código de diagnóstico ICD-10 registrado al menos una vez para enfermedad cardíaca isquémica (I20-I25) o insuficiencia cardíaca (I50) o la mención de estos diagnósticos en el registro médico escrito. La revisión también proporcionó información sobre el diagnóstico médico de hipertensión, depresión, diabetes y datos sobre la función pulmonar. La población de estudio se dividió en dos grupos: pacientes con y sin cardiopatía comórbida. En los 542 (51 %) pacientes cuyos datos de espirometría estaban disponibles al inicio del estudio, la EPOC se calificó de acuerdo con los criterios de la Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva (GOLD), según el volumen espiratorio forzado en un segundo expresado como porcentaje de los valores predichos ( FEV1% pred.).^1,19

Los cuestionarios de pacientes que se enviaron en 2005 proporcionaron información sobre edad, sexo, tabaquismo, nivel de educación, exacerbaciones en los seis meses anteriores, altura y peso. Los pacientes calificaron su nivel de disnea utilizando la escala modificada de disnea del Medical Research Council (mMRC). El mMRC tiene cinco puntos que van desde 0 = solo me falta el aire con el ejercicio extenuante, hasta 4 = demasiado sin aliento para salir de casa o sin aliento al vestirme o desvestirme.²⁰

La edad al inicio del estudio se clasificó en tres grupos: ≤60 años, 61–70 y >70 años. El tabaquismo se clasificó en tabaquismo diario actual y no tabaquismo diario actual. Este último grupo incluía pacientes que nunca habían fumado, habían dejado de fumar o fumaban ocasionalmente. La variable educativa dicotómica identificó al grupo más educado como aquellos que habían continuado en la educación a tiempo completo durante al menos 2 años más allá del período escolar obligatorio sueco de 9 años. Una exacerbación de la EPOC se definió como una visita de emergencia o necesidad de un curso de esteroides orales debido al empeoramiento de los síntomas de la EPOC, durante los seis meses anteriores a la cumplimentación del cuestionario. Se utilizaron la altura y el peso autoinformados para calcular el índice de masa corporal (IMC) en kg/m². Se definió bajo peso como IMC < 20, peso normal como IMC ≥ 20 y < 25, sobrepeso como IMC ≥ 25 y < 30 y obesidad como IMC ≥ 30.

Los datos de registro sobre hospitalización y mortalidad por causas específicas se clasificaron como “respiratorio” (CIE-10 código J XX), “cardiovascular” (CIE-10 código I XX) y “otras” causas utilizando la clasificación CIE 10 del diagnóstico principal dado en los registros.

Análisis estadístico

Los datos categóricos se expresaron mediante frecuencias y porcentajes y los datos continuos mediante medias y desviaciones estándar (DE) para datos con distribución normal o mediana y rango intercuartílico (RIC) para datos asimétricos. La prueba de Chi-cuadrado, Student’s t-prueba y mann whitney tu-test se utilizaron para analizar las diferencias entre pacientes con y sin cardiopatía.

Las curvas de Kaplan-Meier (KM) indicaron que la suposición de riesgos proporcionales estaba justificada para los datos de mortalidad (Figura 1B). Debido a la convergencia de las líneas de la curva KM más adelante en el período de estudio, se utilizó el truncamiento después de ocho años como análisis de sensibilidad (Figura 1A). Este análisis truncado arrojó resultados similares, descartando la posible violación de la suposición de riesgos proporcionales (no se muestran los datos). Se utilizó la regresión de Cox para evaluar las asociaciones univariadas con la hospitalización y la mortalidad para los datos iniciales sobre enfermedad cardíaca, edad, sexo, tabaquismo, nivel de educación, diagnóstico de diabetes, depresión, hipertensión, grupos de IMC, exacerbaciones, mMRC y FEV1%pred. Todas las variables significativas a p < 0,05, excepto FEV1%pred, se incluyeron en un análisis multivariado. Este análisis con la adición de la variable FEV1%pred se repitió en el subgrupo con datos de espirometría disponibles. Las asociaciones de hospitalización y mortalidad por causa específica con cardiopatía comórbida se evaluaron mediante análisis de regresión de Cox con las mismas variables que en el análisis de hospitalización y mortalidad por todas las causas. Los resultados se presentaron como cocientes de riesgos instantáneos (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95 %. Los días de hospitalización por año se calcularon dividiendo el número de días que el paciente estuvo hospitalizado durante el período de estudio con el número total de días del tiempo de seguimiento del paciente y multiplicándolo por 365. Se excluyeron de esta evaluación aquellos que no habían estado hospitalizados. . Debido a la asimetría, los datos se transformaron logarítmicamente. Los grupos de edad, IMC y mMRC se modelaron como una serie de variables ficticias binarias. Los análisis de regresión lineal ajustados y no ajustados con días de hospitalización por año como variable dependiente se evaluaron como se describe para la regresión de Cox. Los resultados se presentaron como coeficientes de regresión con un IC del 95 %.