La estimulación nerviosa periférica (ENP) podría representar una alternativa mínimamente invasiva y clínicamente valiosa para pacientes con neuralgia clúnea superior que no responden adecuadamente al tratamiento farmacológico, incluso en presencia de neuropatía periférica subyacente. Aunque se trata de una serie de solo dos casos, los resultados abren una discusión relevante para profesionales que abordan el dolor lumbar axial crónico de origen neuropático.
Neuralgia clúnea superior: una causa frecuentemente subdiagnosticada de dolor lumbar crónico
La neuralgia clúnea superior (NCS) es una entidad reconocida pero habitualmente subdiagnosticada como causa de dolor lumbar axial crónico e irradiado a la pierna. Los nervios clúneos superiores son ramas cutáneas de las raíces lumbares superiores que atraviesan la cresta ilíaca y pueden quedar atrapados o irritados, generando un cuadro de dolor neuropático que con frecuencia se confunde con lumbalgia inespecífica o radiculopatía lumbosacra.
La estimulación nerviosa periférica (ENP) ha demostrado promesa en el tratamiento de distintos trastornos de dolor neuropático, y este reporte explora su aplicación específica en pacientes con NCS que además presentan neuropatía periférica, una condición que tradicionalmente complica el manejo analgésico.
Qué se estudió: dos pacientes con neuropatía periférica y neuralgia clúnea superior
Este trabajo corresponde a una serie de casos, por lo que sus resultados no son generalizables a la población general y deben interpretarse con la cautela metodológica que este diseño implica.
Se reportaron dos pacientes con diagnóstico de NCS, ambos con neuropatía periférica de base:
- El primero presentaba neuropatía periférica diabética.
- El segundo tenía neuropatía idiopática.
Ambos pacientes se encontraban bajo tratamiento con dosis altas de medicación para el dolor neuropático —gabapentina o pregabalina— y uno de ellos también recibía duloxetina. En este contexto de manejo farmacológico intensivo con respuesta insuficiente, se decidió realizar la implantación del sistema de ENP Freedom® Peripheral Nerve Stimulator System (Curonix LLC), un dispositivo basado en acoplamiento electromagnético de alta frecuencia.
El artículo no detalla la duración total del seguimiento posterior al implante ni describe con precisión el protocolo de programación del dispositivo ni los criterios de selección utilizados para indicar la cirugía.
Resultados: reducción del dolor y descenso de la carga farmacológica
Tras la implantación del sistema de ENP, ambos pacientes experimentaron un alivio marcado del dolor. Este alivio fue suficiente como para permitir la reducción progresiva y eventual suspensión de los fármacos para el dolor neuropático que venían tomando en dosis elevadas.
El artículo no reporta valores numéricos específicos de escalas de dolor (como la escala visual analógica o escalas numéricas de intensidad), ni datos cuantitativos sobre la reducción de dosis farmacológicas. Tampoco se describen eventos adversos significativos, y los autores señalan un perfil de seguridad favorable para el dispositivo en estos dos casos.
Qué significa para la práctica clínica en fisioterapia y rehabilitación
Reconocimiento de la neuralgia clúnea superior en la evaluación del dolor lumbar
Uno de los mensajes más relevantes para el fisioterapeuta y el kinesiólogo que evalúa dolor lumbar crónico es precisamente el que plantea la introducción del artículo: la NCS es una causa reconocida pero frecuentemente subdiagnosticada. En la práctica clínica, esto implica incorporar el diagnóstico diferencial de atrapamiento de los nervios clúneos superiores en pacientes con dolor lumbar axial que no responde al tratamiento habitual, especialmente cuando el patrón de dolor tiene características neuropáticas (quemazón, alodinia, hiperalgesia en la región lumbar baja y glútea).
La palpación sobre el punto de cruce de los nervios clúneos superiores con la cresta ilíaca, la reproducción del dolor con la presión local y la respuesta a bloqueos diagnósticos son herramientas que, aunque no son parte central de este artículo, forman parte del abordaje clínico de esta entidad y conviene tenerlas presentes al integrar al paciente en un programa de rehabilitación multidisciplinar.
El rol del fisioterapeuta en el manejo perioperatorio de la ENP
Cuando un paciente con NCS es derivado o retorna a fisioterapia tras el implante de un sistema de ENP, el profesional debe conocer las características generales de estos dispositivos. El sistema Freedom® utiliza acoplamiento electromagnético de alta frecuencia y se describe como mínimamente invasivo. Aunque este artículo no detalla el protocolo de rehabilitación postimplante, en términos generales conviene:
- Coordinar con el equipo médico tratante antes de aplicar modalidades terapéuticas que generen campos electromagnéticos o corrientes eléctricas en la zona del implante.
- Considerar que la reducción del dolor lograda por el dispositivo puede modificar la percepción del esfuerzo y el umbral de actividad del paciente, lo que debe tenerse en cuenta al progresar la carga en el ejercicio terapéutico.
- Monitorear la respuesta funcional del paciente a medida que se reduce la medicación neuropática, ya que la retirada de gabapentina, pregabalina o duloxetina puede asociarse a cambios en el estado de ánimo, el sueño y la tolerancia al ejercicio.
Implicancias para pacientes con neuropatía periférica
Un aspecto particularmente interesante de esta serie es que ambos pacientes tenían neuropatía periférica —uno de origen diabético y otro idiopático—, una condición que suele considerarse un factor complicador en el manejo del dolor neuropático. Que la ENP haya mostrado resultados positivos en este contexto sugiere que la presencia de neuropatía periférica de base no descarta necesariamente el beneficio de este tipo de intervención.
Para el fisioterapeuta que trabaja con pacientes diabéticos o con neuropatía periférica de otra etiología y que presentan simultáneamente dolor lumbar crónico de posible origen clúneo, este reporte señala que la NCS puede coexistir con la neuropatía periférica y que ambas condiciones deben evaluarse de forma independiente. No corresponde asumir que todo el dolor neuropático en un paciente diabético proviene de la neuropatía diabética difusa.
Reducción de la carga farmacológica como objetivo terapéutico
La posibilidad de reducir o discontinuar fármacos como gabapentina, pregabalina y duloxetina —que en dosis altas pueden generar sedación, deterioro cognitivo, mareos y mayor riesgo de caídas— tiene implicancias directas para la rehabilitación funcional. Un paciente con menor carga farmacológica puede participar de manera más activa y segura en programas de ejercicio terapéutico, lo que refuerza el valor de integrar este tipo de intervenciones en un modelo de atención multidisciplinar.
Limitaciones importantes a considerar
Es fundamental subrayar que se trata de una serie de dos casos. Este diseño no permite establecer relaciones de causalidad entre la ENP y la mejora observada, no incluye grupo control, no permite estimar la frecuencia de respuesta en la población con NCS y neuropatía periférica, y no aporta datos sobre la durabilidad del efecto a largo plazo. Los resultados no son generalizables.
Además, el artículo no reporta valores cuantitativos de escalas de dolor ni describe con detalle los criterios de selección de los pacientes, los parámetros de programación del dispositivo ni el seguimiento temporal. Estas ausencias limitan la posibilidad de replicar la intervención o extraer conclusiones sólidas sobre la magnitud del beneficio.
Conclusiones aplicables para la práctica clínica
- La neuralgia clúnea superior es una causa subdiagnosticada de dolor lumbar crónico que conviene incorporar al diagnóstico diferencial, especialmente en pacientes con características neuropáticas y respuesta insuficiente al tratamiento convencional.
- En esta serie de dos casos, la estimulación nerviosa periférica con el sistema Freedom® (ENP por acoplamiento electromagnético de alta frecuencia) permitió un alivio marcado del dolor y la reducción o suspensión de la medicación neuropática en pacientes con NCS y neuropatía periférica concomitante.
- La presencia de neuropatía periférica (diabética o idiopática) no excluyó la respuesta positiva a la ENP en estos dos pacientes, aunque no es posible generalizar esta observación.
- La reducción de la carga farmacológica asociada a la ENP puede mejorar las condiciones para la participación activa del paciente en programas de rehabilitación y ejercicio terapéutico.
- Dado el diseño de serie de casos y la ausencia de datos cuantitativos detallados, se requieren estudios con mayor nivel de evidencia antes de establecer recomendaciones clínicas firmes sobre el uso de ENP en NCS con neuropatía periférica.
- El fisioterapeuta que trabaje con pacientes portadores de dispositivos de ENP debe coordinar con el equipo médico antes de aplicar modalidades que puedan interferir con el implante y considerar los cambios funcionales asociados a la reducción progresiva de la medicación.
