Resumen
Objetivos
Las estrategias analgésicas y sedantes durante la broncoscopia de fibra óptica (FB) en pacientes críticos rara vez se estudian. Remimazolam es un nuevo sedante cuyo metabolismo no se ve afectado por la función hepática y renal. Hicimos un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado para comparar la eficacia y seguridad de remimazolam y propofol en la terapia de sedación para pacientes con FB con disfunción hepática y renal.
Métodos
El estudio se llevó a cabo en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen (China) desde septiembre de 2021 hasta diciembre de 2022. Se incluyeron 120 pacientes adultos, asignados aleatoriamente a dos grupos (el grupo de remimazolam o propofol) y lograron una sedación moderada y una broncoscopia exitosa. Se registraron el proceso de operación de FB y los cambios en los indicadores de función hepática y renal después de la operación de FB.
Resultados
Todos los pacientes completaron con éxito la FB sin diferencias entre los dos grupos en términos de la mediana del tiempo para alcanzar la profundidad de sedación objetivo (5 min vs. 5 min, P > 0,05). El grupo de remimazolam requirió menos rescates de sedación (3,33% vs. 16,67%, P = 0,03). La incidencia de hipotensión fue significativamente menor en el grupo de remimazolam (3,33% frente a 20%, P = 0,01). La mediana del tiempo para volver al nivel de conciencia previo a la prueba fue similar entre los dos grupos (7 min frente a 7 min, P > 0,05). No hubo diferencias significativas en los índices de función hepática y renal entre los dos grupos (P > 0,05).
Conclusiones
Remimazolam demostró un efecto sedante que no fue inferior al propofol.
Registro de prueba
Registro chino de ensayos clínicos (chiCTR.gov): No. ChiCTR2100050181, Fecha de registro: 15 de agosto de 2021. La fecha de inscripción del primer participante de la investigación fue el 15 de septiembre de 2021.
Introducción
La fibrobroncoscopia (FB), reconocida como la técnica líder para el diagnóstico de enfermedades respiratorias, ha ganado popularidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI) para el manejo de pacientes críticos debido a su seguridad, accesibilidad y portabilidad.1, 2). Sin embargo, al inducir tos, vómitos y otras molestias (3), los FB pueden inducir cambios hemodinámicos que plantean riesgos para los pacientes críticamente enfermos (4). La sedación durante la FB se ha convertido en una estrategia ampliamente adoptada para aliviar los trastornos hemodinámicos. Los primeros estudios, incluidos estudios retrospectivos del Colegio Americano de Médicos del Tórax y un ensayo clínico del Hospital Chang Gung en Taiwán, han recomendado una combinación de anestesia superficial y sedación durante la FB para mejorar la tolerancia y satisfacción del paciente y reducir las complicaciones en ausencia de contraindicaciones claras.5,6,7).
Varios fármacos sedantes, cada uno con diferentes perfiles farmacológicos, farmacocinéticos y de seguridad (8). La falta de herramientas estandarizadas para evaluar la satisfacción del paciente complica la determinación del régimen de sedación óptimo.1). Además, aún no se han establecido directrices claras ni consenso de expertos sobre la selección y administración de sedantes para FB. Si bien las propiedades farmacocinéticas de los sedantes ideales incluyen una tasa de inicio rápida, una duración corta y una recuperación rápida (8), existe información limitada sobre la seguridad y los eventos adversos (EA) asociados con la sedación durante la FB en pacientes críticamente enfermos, especialmente aquellos con insuficiencia hepática y renal (9).
El propofol en dosis bajas se utiliza habitualmente y es bien tolerado en endoscopia diagnóstica.10) pero su uso sigue siendo algo controvertido (11). Informes recientes de anestesiólogos australianos han documentado varios EA asociados con el propofol durante exámenes endoscópicos.12). Otros estudios han destacado los importantes inconvenientes del propofol, incluida una incidencia considerable de hipoxemia durante la FB, que oscila entre el 30 y el 50% (13). Además, el propofol afecta significativamente el sistema cardiovascular de pacientes críticamente enfermos, aumentando así el riesgo de hipotensión durante la FB.14, 15). A pesar de estas preocupaciones, el propofol sigue siendo clínicamente favorecido debido a su potente eficacia sedante y es especialmente apreciado por su rápido inicio y rápida restauración de la conciencia del paciente.16).
Las benzodiazepinas tienen efectos mínimos sobre la función circulatoria y tienen la ventaja de un antagonista específico, el flumazenil, que se usa ampliamente para la sedación endoscópica programada de pacientes.17). Sin embargo, su uso está limitado a pacientes con disfunciones hepática y renal (18, 19). El remimazolam, un derivado de última generación de los derivados de las benzodiazepinas, introduce una cadena lateral al anillo de las benzodiazepinas, lo que facilita un metabolismo rápido y da lugar a metabolitos desprovistos de actividad farmacológica significativa (10, 20). Después de la administración intravenosa, sufre una rápida hidrólisis por esterasas tisulares para producir CNS 7054, que exhibe una actividad farmacológica mínima.21). Este metabolismo único garantiza una corta duración de los efectos, una rápida recuperación del paciente, un impacto mínimo en la circulación y una fácil reversibilidad con el uso de flumazenil para una rápida salida de la anestesia (10, 22, 23). Debido a la baja concentración máxima y la corta vida media terminal del remimazolam en la sangre, su metabolismo no se ve afectado por la función hepática o renal. Este metabolismo independiente del hígado y los riñones hace que el remimazolam sea un sedante ventajoso para pacientes con disfunción e insuficiencia multiorgánica.24). Además, sus efectos supresores mínimos sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular ofrecen ventajas potenciales para la sedación de pacientes críticos en la UCI.
El uso de remimazolam (generalmente aumentado con medicamentos opioides) se ha explorado en estudios clínicos de sedación programada para proporcionar un inicio rápido de la sedación y la recuperación y al mismo tiempo minimizar la supresión respiratoria, la obstrucción de las vías respiratorias y las fluctuaciones de la presión arterial.25,26,27,28). Esto sugiere que el remimazolam puede usarse eficazmente en pacientes de la UCI sometidos a FB. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia y seguridad de remimazolam y propofol en pacientes críticamente enfermos sometidos a FB en la UCI. Investigamos más a fondo los cambios en la función hepática y renal en pacientes con disfunción hepática o renal después de una broncoscopia con fibra óptica, con el objetivo de proporcionar parámetros de referencia para el examen de FB en pacientes de la UCI.
Métodos
Ética
La aprobación ética para este estudio (Comité de Ética No.2021-053-01) fue proporcionada por el Comité de Ética del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen, Guangzhou, China (Presidente Prof. Peng. Liang) el 12 de mayo de 2021. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos que participaron en el ensayo. El ensayo se registró antes de la inscripción de los pacientes en el Registro de ensayos clínicos de China (chiCTR.gov, n.º ChiCTR2100050181, investigador principal: Yuling An, fecha de registro: 15 de agosto de 2021).
Criterios de inclusión y exclusión de pacientes.
Este ensayo controlado aleatorio, prospectivo, de no inferioridad, de un solo centro tuvo como objetivo comparar la eficacia y seguridad de remimazolam y propofol durante la FB en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (SICU). Este estudio inscribió a pacientes adultos (de 18 a 80 años) con disfunción hepática o renal que requirieron broncoscopia, especialmente para ayudar a eliminar el esputo en pacientes con infecciones pulmonares. La disfunción hepática se define como niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT) que exceden 40 U/L o concentraciones de bilirrubina total que superan 17,1 μmol/L (1 mg/dL). La disfunción renal se caracteriza por niveles de creatinina sérica que exceden los 110 μmol/L (1,2 mg/dL).
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) edad > 80 años; (2) antecedentes de reacciones alérgicas a los sedantes; (3) hipoxemia grave, saturación de oxígeno (SpO2) <85%; o inestabilidad hemodinámica grave, presión arterial media (PAM) <60 mmHg bajo la regulación de fármacos vasoactivos; (4) arritmia incontrolable; (5) trastornos graves de la coagulación; (6) sangrado activo; (7) pacientes en coma profundo (puntuación en la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS): −5 puntos); y (8) ausencia de consentimiento informado y no haber obtenido aprobación ética.
Proceso de broncoscopia de fibra óptica.
Se recopilaron datos demográficos generales de los pacientes antes de la FB, incluido sexo, edad, altura, peso, diagnóstico, comorbilidades (hipertensión o diabetes), puntuación de Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II (APACHE II), uso de analgésicos y sedantes, signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y SpO2 en sangre) e indicadores de función hepática y renal.
Los pacientes con ventilación mecánica con una puntuación RASS ≥ −2 y una puntuación de la Herramienta de observación del dolor en cuidados críticos (CPOT) ≤ 3 suspendieron los analgésicos y sedantes antes de la FB. La broncoscopia con fibra óptica (FB) se realizó bajo sedación y anestesia tópica con 5 ml de lidocaína en aerosol al 2% antes de la FB.
Los pacientes inscritos fueron asignados aleatoriamente a uno de los grupos de fármacos sedantes utilizando un método de tabla de números aleatorios: (1) el grupo de control recibió propofol (Fresenius Kabi China Co., Ltd.) y (2) el grupo de estudio recibió remimazolam (Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd., China) para sedación (Fig. 1,Mesa 1). Los medicamentos del estudio fueron preparados por enfermeras que no participaron en el ensayo clínico. Los pacientes estaban cegados a las asignaciones grupales. La medicación fue administrada bajo la supervisión de otro intensivista. El examen de FB comenzó cuando se logró una sedación adecuada (es decir, RASS se mantuvo entre -3 y 0 puntos). El paciente recibió un máximo de 5 dosis de remimazolam (2,5 mg/tiempo, sin ajuste de peso) o propofol (0,5 mg/kg/tiempo) (basado en la farmacocinética del fármaco) dentro de un período de 15 minutos por sedación inadecuada después de la administración de la primera dosis de los fármacos del estudio o durante el examen de FB. Si la sedación con las dosis y esquemas anteriores era insuficiente para iniciar el CE, se declaraba fracaso del tratamiento.
Figura 1El diagrama de flujo de los participantes
Imagen a tamaño completoTabla 1 Protocolo de sedación por broncoscopia en pacientes de UCImesa de tamaño completoContinuo…
