Efectos de la remodelación del ventrículo derecho en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica sobre los resultados de la angioplastia pulmonar con balón: un estudio de ecocardiografía de seguimiento de moteado 2D

Resumen

Antecedentes

La angioplastia pulmonar con balón (BPA) mejora el pronóstico de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC). El ventrículo derecho (VD) es un predictor importante del pronóstico en pacientes con HPTEC. La ecocardiografía de seguimiento de moteado 2D (2D-STE) puede evaluar la función del VD. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia del BPA en pacientes con HPTEC y evaluar el valor de 2D-STE para predecir los resultados del BPA.

Métodos

Un total de 76 pacientes con HPTEC se sometieron a 354 sesiones de BPA desde enero de 2017 hasta octubre de 2022. Los respondedores se definieron como aquellos con presión arterial pulmonar media (PAPm) ≤ 30 mmHg o aquellos que mostraban una disminución ≥ 30% en la resistencia vascular pulmonar (PVR) después de la última sesión de BPA, en comparación con el valor inicial. Se realizó un análisis de regresión logística para identificar predictores de la eficacia del BPA.

Resultados

El BPA resultó en una disminución significativa de la mPAP (de 50,8 ± 10,4 mmHg a 35,5 ± 11,9 mmHg, pag< 0,001), PVR (de 888,7 ± 363,5 din·s·cm−5 a 545,5 ± 383,8 din·s·cm−5, pag< 0,001) y el índice de excentricidad (de 1,3 a 1,1, pag< 0,001), y un aumento significativo en la tensión longitudinal de la pared libre del VD (RVFWLS: del 15,7% al 21,0%, pag< 0,001). También se observó una mejora significativa en la distancia de caminata de 6 minutos (de 385,5 m a 454,5 m, pag< 0,001). Después de ajustar por factores de confusión, el análisis multivariado mostró que RVFWLS fue el único predictor independiente de la eficacia del BPA. El valor de corte óptimo de RVFWLS para predecir los respondedores a BPA fue del 12 %.

Conclusiones

Se descubrió que el BPA reduce la presión de la arteria pulmonar, revierte la remodelación del VD y mejora la capacidad de ejercicio. RVFWLS obtenido mediante 2D-STE fue un predictor independiente de los resultados de BPA. Nuestro estudio puede proporcionar una referencia significativa para la terapia intervencionista de HPTEC.

Introducción

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una enfermedad grave caracterizada por una remodelación obstructiva de la arteria pulmonar debido a una embolia insoluble o a una embolización repetida de un trombo en las arterias proximales o distales.1). La poscarga a largo plazo en estos pacientes induce una remodelación desadaptativa del ventrículo derecho (VD), incluida hipertrofia excéntrica y disfunción miocárdica, lo que conduce a insuficiencia cardíaca derecha e incluso la muerte.2, 3). La incidencia y prevalencia anual notificadas de HPTEC son de 2 a 6 y de 26 a 38 casos/millón de adultos, respectivamente (4). Las modalidades de tratamiento para la HPTEC incluyen terapia médica, angioplastia pulmonar con balón (BPA) y endarterectomía pulmonar (PEA). Aunque se demostró que los resultados del BPA son inferiores a los de la PEA, el BPA es actualmente el tratamiento preferido para la HPTEC inoperable y la HP recurrente después de la PEA (5). El BPA puede mejorar la función del VD, la hemodinámica y la capacidad de ejercicio al dilatar mecánicamente la arteria pulmonar estrecha u ocluida. A pesar de los resultados prometedores del BPA, la evidencia aún es escasa.

La fibrosis del VD juega un papel importante en la remodelación adaptativa y desadaptativa del VD (6, 7). Este proceso altera la contracción y relajación del VD y se asocia con la gravedad de la enfermedad en pacientes con HPTEC (8). La hemodinámica cardiopulmonar evaluada mediante cateterismo cardíaco derecho (CHD) es un importante predictor de pronóstico.1). Sin embargo, la RHC no se realiza de forma rutinaria debido a su naturaleza invasiva y alto costo. Varios otros factores afectan los resultados de la BPA en pacientes con HPTEC, de los cuales la disfunción del VD es un determinante importante (9, 10). La ecocardiografía de seguimiento de moteado bidimensional (2D-STE) es una modalidad de imagen sensible para evaluar la función del VD.11). La ecocardiografía es una investigación ampliamente accesible y de bajo costo para la evaluación del corazón derecho en la HPTEC. Por lo tanto, existe la necesidad de parámetros que puedan predecir los resultados.

Había dos objetivos principales de este estudio. El primer objetivo fue evaluar el efecto del BPA sobre el remodelado inverso del VD. El segundo objetivo fue analizar las diferencias en las características iniciales entre los que respondieron y los que no respondieron al BPA e identificar los factores que contribuyen a esta diferencia. El objetivo general de este estudio fue identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de responder al BPA.

Materiales y métodos

Diseño del estudio y población.

Este fue un estudio retrospectivo unicéntrico. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Chaoyang de Beijing. Todos los pacientes fueron informados detalladamente sobre el estudio y se obtuvo su consentimiento informado por escrito.

Examinamos a pacientes con HPTEC que se sometieron a BPA desde enero de 2017 hasta octubre de 2022 en el Hospital Chaoyang de Beijing. El diagnóstico de HPTEC se realizó de acuerdo con las directrices de 2022 de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Respiración (ESC/ERS) para la hipertensión pulmonar (HP). Un total de 89 pacientes con HPTEC fueron elegibles para el tratamiento con BPA durante el período del estudio. De estos, 13 pacientes fueron excluidos por las siguientes razones: la BPA se realizó en otro hospital (norte= 2); pacientes tratados con PEA (norte= 2); sólo se disponía de registros de una CHR (norte= 9). Por lo tanto, se incluyeron en el estudio 76 pacientes con HPTEC (fig. 1). Todos los pacientes se sometieron a RHC y ecocardiografía antes de su primera sesión de BPA (valor inicial) y dentro de los 3 a 6 meses posteriores a su última sesión de BPA. Los datos clínicos fueron recopilados por dos revisores independientes del sistema de registros médicos electrónicos. Según la literatura publicada, los pacientes con mPAP ≤ 30 mmHg o aquellos que mostraron una disminución de la PVR de ≥ 30% en comparación con el valor inicial se definieron como respondedores, mientras que los demás se definieron como no respondedores (12).

Figura 1

Selección de la población de estudio. BPA, angioplastia pulmonar con balón

Estudio ecocardiográfico del corazón derecho.

Un ecocardiólogo experimentado realizó todos los exámenes 2D y Doppler convencionales utilizando un sistema de ultrasonido disponible comercialmente (Philips EPIQ 7C, Philips Healthcare, MA, EE. UU.) equipado con transductores de matriz en fase X5-1. El ecocardiólogo desconocía las características de los pacientes. Se registraron cinco ciclos cardíacos consecutivos en ritmo sinusal mediante ecocardiograma de derivación III. El examen se realizó de acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía (ASE) y las pautas 2022ESC/ERS para HP (4, 13). Se registraron los parámetros convencionales de la estructura y función del VD. Los parámetros estructurales incluyen el índice de excentricidad del ventrículo izquierdo (IEVI), el área telediastólica del VD (RVEDA), el área telesistólica del VD (RVESA) y el diámetro basal del VD; los parámetros funcionales incluyen la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE), la velocidad sistólica máxima del anillo tricuspídeo (S'), el índice de rendimiento miocárdico del VD (RIMP) y el cambio fraccional del área del VD (FAC). También se recogieron datos sobre la presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP) y los diámetros de la arteria pulmonar principal y sus ramas.

Ecocardiografía de seguimiento de moteado 2D

Un médico experimentado analizó la tensión del VD fuera de línea utilizando QLAB 15.0 (Philips, Andover, MA) en la vista de cuatro cámaras de enfoque del VD. El software rastrea automáticamente una región de interés y, si falla, la región de interés se puede marcar manualmente trazando el límite endocárdico del VD. El análisis de la tensión del VD se realizó trazando desde el anillo tricúspide hasta el ápice del VD. El software calcula automáticamente la deformación longitudinal de la pared libre del VD (RVFWLS) y la deformación longitudinal global del VD (RVGLS). Todos los valores de deformación se expresaron como valores absolutos. En la figura 2 se presenta un ejemplo de medición de la tensión del VD utilizando 2D-STE en un paciente con HPTEC. 2.

Figura 2
Figura 2

Deformación longitudinal del ventrículo derecho medida mediante ecocardiografía de seguimiento de manchas 2D (2D-STE) antes y después de la angioplastia pulmonar con balón (BPA) en un paciente. RVFWLS: deformación longitudinal de la pared libre del VD; RVGLS, tensión longitudinal global del VD

Cateterismo del corazón derecho

El RHC es el estándar de oro para evaluar la hemodinámica pulmonar y es necesario para el diagnóstico de HP (14). RHC es una técnica intervencionista que implica la inserción de un catéter cardíaco en el sistema cardíaco derecho a través de venas periféricas. La RHC se realizó utilizando un catéter de Swan-Ganz a través de la vena yugular interna. Los parámetros hemodinámicos medidos incluyeron presión venosa central (PVC), presión media de la arteria pulmonar (mPAP), resistencia vascular pulmonar (PVR), presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP), gasto cardíaco (CO) e índice cardíaco (CI).

Angioplastia pulmonar con balón

El BPA es un procedimiento por etapas para dilatar un número limitado de arterias pulmonares segmentarias o subsegmentarias bloqueadas (15). Se ha demostrado que el BPA es un tratamiento seguro y eficaz para la HPTEC inoperable (dieciséis). Después de aplicar un anestésico local, se insertó una vaina arterial 8F de la extremidad inferior en la arteria pulmonar a través del acceso femoral o yugular. El alambre guía se introdujo a través del catéter hasta las arterias segmentarias objetivo y el alambre guía se retuvo a través del catéter. Se seleccionó un globo de tamaño adecuado y se navegó hasta las arterias objetivo a través de la guía. El globo se infló para dilatar las arterias pulmonares estrechadas u obstruidas. El efecto terapéutico se evaluó mediante angiografía pulmonar y la estenosis residual posoperatoria <30% se consideró un signo de éxito del tratamiento. El número total de procedimientos con BPA se adaptó en función de la evaluación general de la respuesta del médico y del paciente al BPA. En la figura 1 se presenta un ejemplo de angiografía pulmonar en un paciente con HPTEC. 3.

Fig. 3
figura 3

Angiografía pulmonar antes y después de BPA en un paciente. A Angiografía pulmonar antes de la BPA. La flecha amarilla indicó la estenosis de la arteria pulmonar; B Angiografía pulmonar después de dilatación con balón de 2,5 mm; C Angiografía pulmonar después de dilatación con balón de 4 mm.

análisis estadístico

Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE) o como mediana y rango intercuartil, según la distribución de los datos. Los datos categóricos se expresan como frecuencia y porcentaje. Estudiantes t-Se aplicó la prueba o prueba U de Mann-Whitney para…

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