Barreras para la remisión clínica en el asma grave

Resumen

El asma grave se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones, función pulmonar reducida, obstrucción fija del flujo de aire y morbilidad y mortalidad sustanciales. El concepto de remisión en el asma grave como nuevo objetivo de tratamiento ha ganado atención recientemente debido al uso creciente de terapias con anticuerpos monoclonales, que se dirigen a vías patológicas específicas de la inflamación. Esta revisión evalúa las definiciones actuales de remisión del asma y revela algunas de las barreras para lograr este estado en la población con asma grave. Aunque no existe una definición unificada, el concepto de remisión clínica en el asma debe basarse en un período sostenido de control de los síntomas, la eliminación de la exposición a los corticosteroides orales y las exacerbaciones y la estabilización de la función pulmonar. La conjugación de estos criterios parece un objetivo de tratamiento realista en una minoría de pacientes asmáticos. Algunas necesidades no satisfechas en el asma grave pueden afectar el logro de la remisión clínica. La intervención tardía con terapias dirigidas en la población con asma grave puede aumentar el riesgo de exposición a corticosteroides y el desarrollo de cambios estructurales irreversibles en las vías respiratorias. Además, la infección de las vías respiratorias es un componente importante de las exacerbaciones persistentes en pacientes que reciben terapias biológicas. El fenotipado de las exacerbaciones puede ser útil para guiar las decisiones terapéuticas y evitar el uso liberal de corticosteroides orales. Otro desafío asociado con el objetivo de la remisión clínica en el asma grave es la interacción multifacética entre la enfermedad y sus comorbilidades asociadas. Los factores conductuales deben evaluarse en caso de síntomas persistentes a pesar del tratamiento optimizado, y la evaluación de biomarcadores y la focalización en rasgos tratables pueden permitir una forma más objetiva de alcanzar la remisión. El concepto de remisión clínica se beneficiará de un consenso internacional que establezca criterios unificadores para su evaluación, y debería abordarse en futuras guías de manejo.

Fondo

El asma es la enfermedad respiratoria no transmisible más común y se estima que afecta a 339 millones de personas en todo el mundo. Es una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias, limitación variable del flujo aéreo, hipersecreción de moco e hiperreactividad del músculo liso bronquial, con síntomas variables a lo largo del tiempo.1). El asma grave, que comprende aproximadamente entre el 3% y el 10% de todos los pacientes, es definido por el grupo de trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Torácica Americana como asma que requiere altas dosis de corticosteroides inhalados más un segundo controlador y/o corticosteroides orales (OCS) para permanecer controlado. , o que permanece sin control a pesar de esta terapia (2,3,4). Se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones, función pulmonar reducida y limitación fija del flujo de aire, síntomas diarios y efectos adversos del tratamiento, especialmente los de OCS (4,5,6,7,8,9). El asma grave se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables y un uso significativo de recursos sanitarios (1, 10). Los corticosteroides inhalados y orales han sido la piedra angular del tratamiento del asma durante muchos años, pero no se han asociado con un impacto significativo a largo plazo en el curso de la enfermedad.11). El conocimiento de los cambios fisiopatológicos subyacentes en el asma ha mejorado significativamente durante las últimas décadas, lo que ha permitido la caracterización de los fenotipos de la enfermedad y la introducción de terapias biológicas dirigidas.3, 12). Los objetivos del tratamiento actual todavía se centran en el control de los síntomas y la reducción del riesgo de exacerbaciones futuras (12).

El concepto de remisión de la enfermedad es importante en medicina y puede describirse como un estado de actividad baja o nula de la enfermedad durante un período de tiempo definido, y puede ser espontáneo o resultado de una terapia.4, 11, 13). Hasta la fecha, el concepto de remisión en el asma se ha descrito principalmente como el cese espontáneo de la actividad de la enfermedad en el asma infantil, que es un fenómeno común (4, 11, 12, 14,15,dieciséis). Aunque el término «remisión» rara vez se utiliza en el tratamiento actual de adultos con asma, otras enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, la colitis ulcerosa y la psoriasis han establecido definiciones para la remisión de la enfermedad, principalmente asociadas con la introducción de fármacos modificadores de la enfermedad y tratamientos dirigidos. terapias biológicas (4, 11, 12, 17,18,19). De hecho, el paradigma de tratamiento de estas enfermedades ha pasado del «tratamiento hasta el fracaso», en el que la terapia se aumenta secuencialmente de forma no dirigida hasta la dosis máxima recomendada cuando no se alcanza la mejoría clínica, al «tratamiento hasta el objetivo». ', mediante el cual se identifican y atacan vías patológicas clave, con el objetivo de inducir una remisión sostenida de la enfermedad o una reducción sostenida de la actividad de la enfermedad (4, 11, 20). La llegada y el uso cada vez mayor de terapias con anticuerpos monoclonales en la clínica para el asma grave ha planteado ahora la posibilidad de la remisión de la enfermedad como un nuevo objetivo de tratamiento y recientemente ha ganado atención. En esta revisión, evaluamos los conceptos actuales de remisión del asma y algunas limitaciones para lograr la remisión en la población con asma grave (11, 12).

Remisión clínica en el asma.

La definición de remisión en el asma debe ser integral y práctica y debe abordar los múltiples impactos de la enfermedad en todo el espectro de gravedad, con el fin de mejorar el concepto existente de control del asma.1, 7, 12). Debe basarse en los síntomas diarios del asma, la frecuencia de las exacerbaciones, el riesgo de exacerbaciones futuras, la función pulmonar y los marcadores de laboratorio de inflamación, y debe requerir una duración adecuada de la evaluación para abordar la variabilidad (incluida la estacionalidad) de la actividad de la enfermedad (1, 11).

Definiciones propuestas de remisión

Menzies-Gow et al. utilizó un enfoque de encuesta Delphi modificado para proponer un marco de consenso para los componentes clave para una definición de remisión clínica en el asma (4, 11). Como base para el consenso se utilizó la evidencia de otras enfermedades inflamatorias crónicas (artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y lupus eritematoso sistémico), con definiciones reconocidas de remisión como objetivo del tratamiento (11, 12). Los expertos clínicos identificaron cuatro subtipos de definiciones de remisión del asma (remisión clínica y completa, tanto con tratamiento como sin tratamiento) (11, 12). El marco de remisión clínica requirió al menos 12 meses de ausencia de síntomas significativos de asma, optimización/estabilización de la función pulmonar, no uso de OCS para el asma y acuerdo entre el profesional de la salud y el paciente de que se había logrado la remisión de la enfermedad.4, 11). Upham et al. También utilizó un proceso Delphi para desarrollar un consenso para definir un «superrespondedor» en el asma grave (dieciséis). La definición de superrespuesta implicó mejoras en tres o más criterios (al menos dos de los cuales deberían ser criterios principales) evaluados durante 12 meses. Los criterios principales incluyeron: eliminación de la exacerbación, mejora importante en el control del asma (≥2 veces una diferencia clínicamente importante mínima de mejora en el control del asma usando un instrumento validado), o cese de los OCS de mantenimiento o destete hasta insuficiencia suprarrenal. Los criterios menores incluyeron: reducción del 75% de las exacerbaciones, mejora ≥500 ml en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1).1), o lograr un asma bien controlada (Cuestionario de control del asma (ACQ) < 1,0 o Prueba de control del asma (ACT) > 19) (dieciséis). Varias sociedades nacionales han propuesto otras definiciones de control y remisión del asma como objetivos de tratamiento. En las directrices japonesas para el asma en adultos, el concepto de enfermedad «bien controlada» requiere la ausencia de síntomas de asma, el uso de terapia de alivio, la limitación de actividades (incluido el ejercicio), el FEV1 y flujo espiratorio máximo (PEF) ≥ 80% del valor previsto o mejor valor personal, < 20% de la variación diurna (semanal) del PEF y sin exacerbaciones (incluidas visitas no programadas, visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones) (21). El concepto de «remisión del asma» en las últimas directrices de la Sociedad Alemana de Respiración requiere una ausencia sostenida (≥12 meses) de síntomas y exacerbaciones del asma, una función pulmonar estable y la ausencia de necesidad de OCS para el tratamiento del asma.22). La definición de 'remisión clínica completa' de la Severe Asthma Network Italy (SANI) requiere un período de ≥12 meses de ausencia de uso de OCS y tres criterios adicionales: ausencia de síntomas de asma (puntuación ACT 20-25 y puntuación ACQ < 1,5), ausencia de exacerbaciones y estabilidad de la función pulmonar. Estas directrices también contienen una definición alternativa de "remisión clínica parcial" cuando sólo se alcanzan dos de los tres últimos criterios (23). Otra definición de «remisión clínica» definida por el Colegio Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI), la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) y el grupo de trabajo de la Sociedad Torácica Estadounidense (ATS) requiere todos los siguientes criterios. durante un período de 12 meses: sin exacerbaciones que requirieran visita al médico, atención de emergencia, hospitalizaciones y/o corticosteroides sistémicos para el asma; no faltar al trabajo ni a la escuela durante un período de 12 meses debido a síntomas relacionados con el asma; resultados de función pulmonar estables y optimizados en todas las ocasiones, cuando se miden durante un período de 12 meses, con al menos dos mediciones por año; uso continuo de terapias de control (ICS, ICS/LABA, antagonista del receptor de leucotrienos) solo en dosis baja-media de ICS o menos, según lo definido por la estrategia GINA más reciente; un ACT > 20, AirQ < 2, ACQ < 0,75 en todas las ocasiones medidas durante el período de 12 meses anterior, con al menos dos mediciones por año; y síntomas que requieren terapia de alivio única (SABA, ICS-SABA, ICS-LABA) no más de una vez al mes (24). Como esta definición requiere seis criterios obligatorios, que a menudo son difíciles de lograr en la práctica clínica, es en comparación la interpretación más ambiciosa de la remisión, y esto afectará sustancialmente el número de pacientes que…

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