Alteraciones hemodinámicas pulmonares leves en pacientes con esclerosis sistémica: relevancia de la nueva definición ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar e impacto en la mortalidad

Resumen

Antecedentes y objetivo

Se modificó la definición de hipertensión pulmonar (HP) precapilar, con la reducción del umbral de la presión arterial pulmonar media (PAPm) de 25 a 20 mmHg y la adición del criterio obligatorio de resistencia vascular pulmonar (RPV) ≥ 2 unidades Wood ( WU). Nuestros objetivos fueron: 1/ estimar la proporción de pacientes reclasificados con HP precapilar al utilizar los nuevos criterios hemodinámicos ESC/ERS 2022 (es decir, mPAP 21-24 mmHg y PVR ≥ 2 WU), y describir sus características clínicas y Salir; y 2/ estudiar la relación entre RVP y supervivencia en pacientes con PAPm > 20 mmHg.

Métodos

Analizamos retrospectivamente pacientes con SSc consecutivos incluidos en nuestro Centro Nacional de Referencia para un primer cateterismo cardíaco derecho entre 2003 y 2018. La asociación entre la supervivencia y la RVP se estudió mediante splines de suavizado.

Resultados

Se incluyeron 126 pacientes con SSc y mPAP > 20 mmHg. Entre ellos, 16 (13%) tenían un valor de PAPm basal entre 21 y 24 mmHg y RVP ≥ 2 mmHg y fueron reclasificados como HP precapilar; 10 de los cuales (62%) elevaron su PAPm ≥ 25 mmHg durante el seguimiento. En pacientes con PAPm > 20 mmHg observamos una relación lineal entre RVP y mortalidad para valores < 6 WU.

Conclusión

Una proporción significativa de pacientes con SSc se reclasifica como HP precapilar con la nueva definición hemodinámica ESC/ERS 2022. Reducir el umbral de RVP de 3 a 2 WU capta pacientes con riesgo de elevar su PAPm > 25 mmHg, con una enfermedad posiblemente menos grave.

Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) es una de las complicaciones más graves de la esclerosis sistémica (ESc), afectando a más del 10% de los pacientes durante el curso de la enfermedad [1]. La HP en SSc puede deberse a varios mecanismos: grupo 1 debido a microangiopatía pulmonar (es decir hipertensión arterial pulmonar (HAP)), grupo 1′ por enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP), grupo 2 por fibrosis miocárdica con disfunción del hemicardio izquierdo y/o grupo 3 por enfermedad pulmonar intersticial (EPI) grave. Su pronóstico sigue siendo malo a pesar de los avances terapéuticos [2, 3].

El diagnóstico de HP se basa en el cateterismo del corazón derecho (CCD). Se propuso una nueva definición hemodinámica de HP precapilar en las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/Sociedad Respiratoria Europea (ERS) de 2022 [4]. El umbral de presión arterial pulmonar media (mPAP) se redujo de 25 a 20 mmHg en combinación con presión arterial pulmonar en cuña (PAWP) ≤ 15 mmHg; y se añadió un criterio obligatorio de resistencia vascular pulmonar (PVR) ≥ 2 unidades Wood (WU).

Esta definición modificada de HP precapilar se debate en el campo de la SSc debido a varios problemas no resueltos. En primer lugar, el impacto de estos criterios revisados ​​sobre el número de pacientes reclasificados como HP no se ha estudiado de forma exhaustiva. De hecho, trabajos anteriores [5,6,7] centrándose en este tema han utilizado la definición hemodinámica provisional de los 6el Simposio Mundial sobre PH (WSPH) [8] que establece el umbral de PVR en 3 WU. Solo un estudio usó el corte actual de RVP de 2 WU y sugirió una proporción de pacientes reclasificados con HP del 9,85 % [6]. En segundo lugar, el punto de corte óptimo de la RVP asociado con una mayor mortalidad es controvertido. [6].

Para agregar datos y descifrar mejor el impacto de la nueva definición en SSc, realizamos un estudio monocéntrico retrospectivo en nuestra cohorte de pacientes con SSc con mPAP> 20 mmHg en su primer CCD. Nuestros objetivos fueron: 1/ estimar la proporción de pacientes reclasificados con HP precapilar al utilizar la nueva definición hemodinámica (es decir mPAP entre 21 y 24 mmHg y PVR ≥ 2 WU), y describir sus características clínicas y evolución; y 2/ estudiar la relación entre RVP y supervivencia en pacientes con PAPm > 20 mmHg.

Métodos

Población de estudio

Los pacientes consecutivos fueron reclutados de nuestro Centro Nacional de Referencia para SSc. Se incluyeron en el estudio si cumplían con los siguientes criterios: 1/ un diagnóstico definitivo de SSc (SSc cutánea difusa (dc-SSc) o SSc cutánea limitada (lc-SSc)) según el 2013 American College of Rheumatology/European League contra los criterios de clasificación del reumatismo [9] 2/ una primera RHC realizada entre el 01/01/2003 y el 31/12/2018; 3/ un valor de mPAP > 20 mmHg; 4/ una edad ≥ 18 años.

Mediciones de estudio

Los datos se recopilaron retrospectivamente en la visita inicial (que se definió como la visita del primer RHC) y comprendieron características clínicas (incluido el subtipo de SSc, la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la presencia de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y 6- distancia mínima recorrida (6MWD)), parámetros de ecocardiografía (velocidad de regurgitación tricuspídea[TRV]relación ventrículo derecho[RV]/ventrículo izquierdo[VI]área de la aurícula derecha[AD]tiempo de aceleración de la arteria pulmonar[PAAT]sistólica del plano anular tricuspídeo). (TAPSE), diámetro de la vena cava inferior (IVC), relación E/A, área de la aurícula izquierda (LA) y fracción de eyección del VI (LVEF)), resultados biológicos (incluidos los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP)), electrocardiograma (ECG ), resultados de pruebas de función pulmonar (PFT), parámetros RHC y estrategia de tratamiento inicial. Los datos también se recopilaron en el último seguimiento e incluyeron la última estrategia de tratamiento y el estado vivo o muerto.

Los RHC fueron realizados por médicos especialistas en hipertensión pulmonar utilizando un catéter Swan-Ganz de 6 French en condiciones clínicas no agudas. El catéter se colocó bajo guía fluoroscópica desde una vena antebraquial derecha o una vena femoral derecha, según fuera necesario. La posición correcta del catéter fue confirmada por fluoroscopia y por la presencia de formas de onda de presión características. El transductor de “puesta a cero” a la presión atmosférica estaba al nivel de la línea axilar media. La presión de la aurícula derecha (RAP), mPAP y PAWP se determinaron electrónicamente mediante la media de varios latidos durante la respiración tranquila. La mPAP se determinó por la media del área bajo las curvas de presión. El gasto cardíaco (GC) se midió mediante la técnica de termodilución (media de 3 a 6 medidas con exclusión de las medidas que superan el 10 % de la media); e índice cardíaco (IC) calculado por la relación de CO a superficie corporal. Saturación de oxígeno venoso mixto (SvO2) se midió a partir de sangre extraída de la arteria pulmonar. Luego se calcularon los PVR (PVR =[mPAP-PAWP]/CO). En caso de PAPm > 20 mmHg y PAWP mayor de 12 mmHg (13-15 mmHg), sugiriendo una posible hipertensión pulmonar poscapilar, se realizó una prueba de fluidos (500 ml de solución salina durante 5 min) como se propone en las guías [10].

La inicial (es decir dentro de los primeros 4 meses de la visita inicial) y las estrategias de tratamiento de seguimiento se definieron de acuerdo con la cantidad de medicamentos para la HAP prescritos (antagonista del receptor de la endotelina, inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 y análogo de la prostaciclina). Los pacientes cuya muerte no fue registrada fueron censurados en el momento del último contacto clínico.

análisis estadístico

Las características de la población se describieron utilizando la media ± desviación estándar (DE), o la mediana ± rango intercuartílico (RIC) en caso de no normalidad, para las variables cuantitativas; se utilizaron números (porcentaje) para las variables cualitativas. Los PVR se clasificaron en cuatro grupos: < 2, 2–3, 3–6 y > 6 WU. No se realizó ninguna imputación para los datos faltantes. Las características de los pacientes entre estos grupos se compararon mediante un análisis de varianza de una vía (ANOVA) o una prueba de Kruskal-Wallis en casos de no normalidad para las variables cuantitativas; Para las variables cualitativas se utilizó la prueba exacta de Fisher, excepto para la comparación de tratamientos (prueba Chi-cuadrado con pags-valores por simulación Monte Carlo).

Para discutir el impacto de la nueva definición de HP en nuestros pacientes, describimos las características clínicas y el resultado de los pacientes reclasificados con HP precapilar (es decir pacientes con mPAP entre 21 y…

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